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Incontinence Urinaire et Fécale L'utilisation du biofeedback électromyographique en vue de l'entraînement de la musculature sphinctérienne
Stephen Drew, Ph.D. Linda West, RN Introduction L'incontinence est un problème de santé majeur qui côute approximativement 10,3 milliards de dollars par an aux États-Unis. Les patients qui en souffrent mènent souvent une vie de désespoir tranquille et d'isolation sociale. L'incontinence vient en seconde position parmi les raisons de placement en maisons de retraite, 50% des résidents étant incontinents. Alors que le nombre de patients incontinents en gériatrie peut atteindre 80%15, il est plus difficile d'en estimer la fréquence parmi la population plus jeune. Sandler17, affirme que seulement un patient sur douze mentionne ses symptômes à son médecin. Une étude danoise6 faite sur une groupe de femmes agées de 45 ans a prouvé que 22% seulement souffrent d'incontinence due à la tension. La durée moyenne pendant laquelle une femme souffre d'incontinence avant de demander un examen médical est de neuf ans. On a constaté également que seulement 3% de ces femmes ont cherché une aide médicale pour leur problème. Un mythe persistant laisse croire que l'incontinence fait naturellement partie du vieillissement. En fait, l'incontinence fécale est prépondérante même chez les enfants; environ 1,5 % d'entre eux en souffrent à l'âge de sept ans18. La vraie raison de l'incontinence n'est que rarement trouvée. Beaucoup de facteurs combinés, autres que l'âge, engendrent l'incontinece, y compris l'état hormonal, l'accouchement, les opérations antérieures, un mauvais functionnement musculaire, des lésions physiques, la médication, etc. Les trois formes principales d'incontinence urinaire sont la tension, l'urgence et le débordement. Cinquante à 70 % des cas concernent l'incontinence de tension, qui survient quand la pression intra-abdominale s'élève au-dessus de la résistance urétrale. Cela peut se produire quand on tousse, éternue, se penche, soulève un objet lourd ou qu'on participe à des activités athlètiques Vingt à 40 % des cas proviennent d'urgence, qui consiste en l'impossibilité de retenir l'urine assez longtemps pour atteindre les toilettes quand on sent la nécessité de se vider.L'incontinence de débordement ne se produit que dans 5 à 10 % des cas, lorsque la vessie ne peut pas se vider entièrement à cause d'obstructions ou de la perte de la force de ses muscles, de sorte qu'elle devient trop dilatée. Cela conduit à des pertes d'urine fréquentes et quelquefois presque constantes, et nécessite normalement un traitement médical. L'incontinence d'urgence et de débordement peuvent parfois s'améliorer avec des manipulations pharmacologiques. Les médicaments anticholinergiques empêchent ordinairement, et de façon radicale, les contractions, et les produits de blocage peuvent soulager le patient lorsque l'incontinence de débordement est liée à une obstruction du col vésical, comme l'hypertrophie de la prostate. Très peu d'études consciencieuses ont montré, dans les cas d'incontinence de tension, une amélioration de l'état du patient par l'utilisation de médicaments, d'oestrogènes ou autres moyens stimulants. La modification du comportement, comme modalité de traitement de l'incontinence urinaire, n'est que depuis peu au centre de l'intérêt clinique en Amérique du Nord, bien que des médecins européens appliquent ces techniques depuis de nombreuses années avec un taux de succès très élevé. Les muscles du plancher pelvien sont composés du groupe Levator Ani et incluent le puboccoygeus, le puborectalis et l'ileococcygeus. Le sphincter externe de l'urètre ainsi que le sphincter anal sont en continuité avec ces muscles, et les deux reçoivent une stimulation génitale. Un biofeedback, conjointement avec des exercices de contraction musculaire, peut aider à fortifier les muscles dont on a besoin pour maintenir la continence de la vessie. Dans son survol sur l'incontinence, Tries 20 affirme que la force du biofeedback se trouve dans sa capacité à former les patients à un développement du contrôle et de la maîtrise de la vessie et des intestins, de sorte qu'il diminue leur peur, anxiété, isolement et désespoir. Un article récent, publié dans JAMA, a reçu une attention particulière en sensibilisant le public sur ce genre de traitement. Un rapport récent (23) sur l'incontinence, publié par le ministère de la Santé et de la Sécurité sociale américain et par l'Agence pour la politique et la recherche de la santé, recommande l'application des procédures de comportement comme le biofeedback avant de considérer la chirurgie ou autres techniques astreignantes. Les avantages financiers du biofeedback ont été soulignés en 1984 par Rodin, du ministère de la Santé américain (16), qui déclarait que si des techniques de biofeedback étaient utilisées pour traiter l'incontinence chez les personnes âgées, il serait possible d'épargner jusqu'à 13 milliards de dollars par an. Évaluation des Patients Incontinents Avant d'être admis au programme de biofeedback, les patients doivent être analysés par un urologue ou autre médecin compétent. Certaines formes d'incontinence, même la véritable incontinence de tension, pourraient être liées à une maladie générale (sclérose en plaques, diabète, etc.) ou à une maladie locale spécifique (carci noma in-situ, cystite interstitielle, tuberculose, etc.) qui ne sont peut-être pas appropriées à un traitement de biofeedback. Cependant, bien que le biofeedback ne guérisse pas les troubles sous-jacents, il peut réduire l'incontinence. Un journal sur la vessie et les intestins doit être entretenu quotidiennement pendant au moins deux semaines avant de commencer un programme de comportement. Il doit inclure le nombre des pertes accidentelles, les activités associées aux accidents, aux moments de vidage normaux et de consommation de liquide. L'évaluation comprendra un survol de l'histoire médicale du patient, un examen vaginal ou rectal révélant une descente de la vessie et de l'urètre, les descentes rectales, la force musculaire et l'aptitude du patient à contrôler ses muscles pelviens. Normalement, seules l'analyse et la culture de l'urine sont exigées, bien que, selon l'histoire et les résultats de l'examen, des tests urodynamiques s'avèrent utiles, ainsi qu'un kystométrogramme, une pression sur le point de perte abdominale et/ou le point de perte de la vessie, des radiographies et une kystoscopie.
Pendant la visite précédant le traitement, les professionels de la santé fourniront des renseignments éducatifs et expliqueront l'utilisation de l'appareil, y compris du détecteur et de son placement . Certains patients expriment de l'inquiétude quant à la stérilisation adéquate des détecteurs vaginaux et rectaux. Des détecteurs personnels pourraient diminuer de telles inquiétudes. Si les détecteurs vaginaux ou rectaux sont utilisés (figure 1), le patient n'a pas besoin de se déshabiller et, s'il en est capable, on devrait lui permettre d'insérer lui-même le détecteur, en ayant soin de garder l'extrêmité la plus large en dehors du vagin ou du rectum. Si un détecteur rectal est utilisée chez de jeunes enfants ou chez des personnes âgées, les professionnels cliniques recommandent que seules les personnes possédant une formation et une licence appropriées accomplissent l'examen digital pour écarter les obstructions, bien que les détecteurs n'avancent pas très loin dans le rectum. Donc, tenez le détecteur (qui est recouvert de gel à son extrémité) dans une main, insérez-le en utilisant un doigt de l'autre main pour détendre l'ouverture anale. Poussez doucement le détecteur dans l'orifice jusqu'à ce que tout soit inséré sauf le bout bulbeux. Les électrodes de surface EMG (9,10) (électriques) exigent cependant un déshabillage partiel. Ces électrodes sont particulièrement utiles, pour les patients en pédiatrie. Elles possèdent une capacité d'enregistrement comparable aux électrodes d'aiguilles (9,10). Les deux électrodes actives doivent être placées dans la continuité de l'anus, et le fil de terre doit être placé quelque part à proximité (figure 2).
De nombreux professionnels cliniques tiennent à évaluer et à enregistrer les moments de repos initiaux ainsi que les contractions voluntaires. Procédure suggérée:Le patient, entièrement habillé, est assis sur un siège inclinable. Le détecteur est alors branché à l'instrument EMG (figures 1 et 2). En utilisant un de ces appareils, on obtient un tracé de base pour les niveaux de repos des muscles du plancher pelvien. Les niveaux de repos EMG doivent être acquis pendant un intervalle de 1 à 3 minutes (normalement sous 2 uV rms). On demande ensuite au patient de reserrer les muscles pelviens. Certains professionals suggèrent de visualiser l'effort qui consiste à arrêter le flux d'urine en se vidant et à garder la contraction pendant 10 secondes (normalement 10-20 uV dans les contrôles). Il est important que les muscles pelviens soient isolés et que les muscles secondaires des jambes, de l'abdomen et du fessier ne soient pas contractés. En général, le professionnel clinique peut observer cela, mais une deuxième chaîne d'EMG peut être utilisée pour contrôler les activités indésirables de la région abdominale. Le professionnel doit également aider le patient à contracter et à relâcher volontairement les muscles pelviens de quatre à six fois. Les contractions volontaires doivent être observées pour leur amplitude maximale, l'amplitude moyenne pendant les dix secondes, le recrutement et la fatigue. Les niveaux de repos doivent être étudiés pour les spasmes éventuels ainsi que pour les intervalles de temps entre le relâchement, l'amplitude maximale de la contraction volontaire et l'intervalle de temps pour retourner au niveau du repos. Ces mesures, appelées "latences", durent généralement 0,5 seconde pour la contraction et 1 seconde pour le relâchement (14). Si vous utilisez un programme informatisé, vous pouvez régler le temps de visualisation sur l'unique écran polygraphe à un écran de 2 minutes, vous pouvez ensuite conserver les données ou imprimer ce qu'il y a à l'écran. Technique de Biofeedback pour les Exercices des Muscles Pelviens La façon d'aborder le traitement de l'incontinence urinaire par biofeedback a été introduite par Arnold Kegel dans les années 1940. Les exercices de contraction musculaire accomplis sans l'assistance d'un EMG peuvent mener à la contraction d'autres muscles comme les abdominaux, les fessiers et les cuisses, conduisant ainsi à la fatigue et à une pression démusurée sur la vessie. Plusieurs chercheurs ont constaté que le contrôle EMG de la musculature du plancher pelvien par électrodes de surface produit une activité musculaire qui correspond aux électrodes d'aiguilles de fil fin insérées directement dans les muscles pelviens (4,11). Il a été démontré que des EMG de surface constituaient un procédé très efficace de traitement (3,7,12,19). Il a aussi été démontré qu'un entraînement avec biofeedback chez soi fournit une amélioration significative de la réduction des symptoms et l'élimination de l'incontinence urinaire, quand on le compare aux seuls exercices de Kegel ou conjointement à un appareil de résistance (13). Après plusieurs tentatives, le biofeedback EMG permet d'isoler seulement le muscle pelvien. Si on utilise un instrument de deux chaînes comme le système informatisé MyoDac2 ou deux unités de MyoTrac , les électrodes peuvent être placées sur le muscle pelvien à mi-chemin entre l'ombilic et le pubis pour aider le patient à éviter leur contraction pendant l'exercice du muscle pelvien. T Il y a plusieurs méthodes d'entraînement pour la musculature du plancher pelvien (figure 3). On effectue des contractions maximales de 5 à 10 secondes à la fois, interrompues par des périodes de repos de 10 secondes. Elles sont répétées plusieurs fois, jusqu'à ce que la contraction commence à montrer de la fatigue ou que le patient commence à compenser avec des muscles secondaires. L'entraînement d'endurance s'accomplit avec des contractions sous-maximales conservées pendant des périodes de plus en plus longues, par exemple une contraction de 50 % gardée pendant 30 secondes et plus. La rapidité du recrutement s'effectue avec plusieurs contractions répétitives dans un espace de temps plus court, par exemple 10 contractions successives accomplies en 10 secondes.
On propose généralement un rappel des données d'enregistrement, en combinaison avec une séance de biofeedback, tous les 7 à 10 jours avec les professionnels de la santé. On demande aussi au patient de travailler chez lui chaque jour, avec deux ou trois séances d'EMG et de 5 à 10 exercices supplémentaires de contraction musculiare non instrumentale. Celles-là doivent consister en trois séries d'exercices de contraction et de relâchement par séance pour commencer la généralisation. Au cours des semaines suivantes, ces exercices doivent être pratiqués avec un nombre croissant de répétitions et d'efforts. Divers instruments de contrôle, qui offrent une variété de particularités, sont disponibles:
Bien que tous les instruments donnent une réaction précise, nous recommandons pour les besoins de l'entraînement - surtout à la maison - les instruments de Thought Technology, soit le MyoTrac ou le MyoTrac2 qui contiennent à la fois le ton, le tracé de base et le graphique LED du biofeedback. Pour l'évaluation clinique, le MyoDac2 informatisé à deux canaux est utile. Tous les appareils utilisent le détecteur MyoScan, qui peut être attaché à un détecteur EMG vaginal PerryMeter pour les femmes ou à un détecteur rectal PerryMeter pour les hommes. On peut également utiliser des électrodes de surface EMG. De petites électrodes colloïdées à usage unique ou des électrodes pour nouveau nés EKG peuvent être placées de façon périanale, avec une électrode de mise à terre à proximité. Le biofeedback EMG MyoTrac aide le patient à entraîner la musculature pelvienne en renforçant l'activité du muscle pelvien. Pour accélérer le niveau d'apprentissage, on augmente le réglage de base afin d'accroître le niveau de l'activité musculaire requise. Les LED rouges (au-dessus de la base) et le ton proportionnel encouragent le patient pour son endurance et la qualité de ses efforts. L'entraînement du Plancher Pelvien avec MyoTrac
Si vous travaillez avec un enfant ou une personne âgée et infirme, l'assistance d'un parent ou d'un employé de maison peut s'avérer utile. On doit donner des instructions claires sur la fréquence de la pratique et l'entretien des instruments. Il est essentiel de continuer le journal avec les données quotidiennes, y compris les épisodes d'incontinence, le degré d'activité pendant ces épisodes, ainsi que les fois où le patient est allé aux toilettes sans accident. Il est impératif que le patient continue les exercices de contraction musculaire même quand les symptômes tendent à disparaître. Conclusion L'incontinence est un des troubles médicaux les plus répandus. Le biofeedback a un grand effet sur l'incontinence grâce à l'aisance de son utilisation, son coût modique et son taux de succès très élevé. Le biofeedback EMG peut être utilisée sans problème par le plupart des patients, chez eux. Bien que la durée traitement soit variable, dans le plupart des cas, l'incontinence fécale et urinaire peut être guérie au bout de 4 à 8 semaines en utilisant les techniques l'evaluation clinique et l'entraînement avec le biofeedback EMG. RÉFÉRENCES
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