O Ombro Instàvel

Treinamento com Biofeedback dos rotatores externos para centralizar a cabeça humeral em pacientes com instabilidade e/ou dor anterior do ombro

Linda Saboe, B.P.T., M.C.P.A.
Judy Chepeha, Bsc.P.T., M.C.P.A.
David Reid, M.D., M.Ch.H., F.R.C.S.
Gary Okamura, M.D.
Michael Grace, Ph.D, P. Eng
Divisão de Ortopedia da Clínica Glen Sather de
Medicina Esportiva e Universidade de Alberta.

Introdução

Instabilidade anterior do ombro e contusão são queixas comuns em atletas que estão associadas ao uso excessivo, afrouxamento da junção, deslocamento pós-traumático e desbalanceamento muscular. Tradicionalmente tratados como entidades clínicas discretas, atualmente se aceita que existe uma considerável sobreposição entre instabilidade funcional e contusão anterior (1-3).

Até recentemente, os programas de reabilitação enfatizavam o fortalecimento do subescapular na suposição de que este músculo provia um reforçamento anterior, prevenindo a subluxação anterior da cabeça humeral (4 - 6). Turkel (1981) demonstrou a ineficiência do subescapular para cobrir a cabeça humeral na abdução e rotação externa (7), e Garth reportou que a rotação interna na verdade contribui para o deslocamento anterior (2). Esses achados fornecem uma explicação para as altas taxas de falha nos programas tradicionais de reabilitação (8 - 11).

JO trabalho eletromiográfico de Jobe e Perry mostrou os rotatores externos e em particular, o infraespinal, como sendo os principais estabilizadores dinâmicos anteriores do ombro na abdução e movimentos em torno da cabeça do húmero (12 - 14). Essa estabilização dinâmica é provida pela prevenção do movimento de avanço da cabeça do húmero dentro da fossa glenóide.

Em 1988, um protocolo de tratamento utilizando o biofeedback eletromiográfico de um canal foi desenvolvido; ele tem sido constantemente testado e melhorado através de experimentos clínicos controlados na Universidade de Alberta. Este programa utiliza feedback de músculos alvo para aperfeiçoar padrões motores. Através da monitoração e amplificação eletrônica da atividade dos rotatores externos durante um movimento apreensivo, com feedback auditivo e visual imediato para o sujeito, a performance é mudada ou aprimorada. Este programa que enfatiza o controle muscular mais do que o fortalecimento, requer motivação, treinamento e rotinas de vida para manter um padrão estável e controlar a estabilidade do ombro.

Usando o sistema de biofeedback de EMG MyoTracTM

O equipamento de um canal de biofeedback de eletromiografia (EMG) MyoTrac é um valioso reforçador da atividade apropriada dos rotatores externos. É mostrado aos pacientes um feedback auditivo e visual da atividade muscular apropriada. O sensor único do MyoTrac amplifica os sinais musculares do local onde são colhidos, provendo assim excelente sensibilidade sem interferência elétrica (ver Fig. 1 e 2).

Programa de tratamento com biofeedback de um canal

  1. A colocação do eletrodo é crítica. Coloque o sensor, usando o eletrodo triodo descartável abaixo da espinha escapular. NÃO o coloque sobre o deltóide posterior, uma vez que a atividade aumentada deste músculo iria dirigir a cabeça do húmero para a frente. O paciente permanece conectado à unidade de biofeedback durante o treinamento e deve praticar em casa com e sem a unidade. Para o treinamento doméstico o terapeuta pode colocar uma marca na pele sobre o local de colocação do eletrodo.


Figure 1. Painel Interno do MyoTrac


Figure 2. Painel Externo do MyoTrac

Fig. 2 O MyoTrac é um aparelho portátil que provê feedback auditivo e visual.

  1. Para determinar os ajustes de ganho e treshold peça ao paciente que flexione o ombro para a frente em um ângulo de 70º, com a chave de ganho em "X1" e mova o controle de treshold da unidade até que os LEDs amarelos se iluminem. Se a atividade for maior que 10mV a 70º, ajuste o ganho para "X10". Peça novamente ao paciente que flexione o ombro para a frente a 70º enquanto você ajusta o controle de treshold até que os LEDs amarelos se iluminem.
  1. Assegure-se que o ombro está em uma posição neutra e sem dor, ajuste a chave de treshold para a posição CONT, ajuste o volume para um nível confortável (com ou sem fone de ouvido), o controle e o ajuste de escala do treshold permanecem na posição ajustada anteriormente. Instrua o paciente para usar o biofeedback de EMG auditivo e visual e aumentar a atividade muscular no EMG logo acima dos LEDs amarelos. Isto é feito pressionando o conjunto dos músculos rotatores na posição neutra (sem dor) de modo a descer e segurar a cabeça do húmero para trás (figura 3). Este é um componente chave do treinamento e deve ser repetido 100 vezes (dez conjuntos de 10 exercícios) antes de prosseguir para movimentos ativos. A repetição leva à perseverança. Este exercício é cansativo e pode requerer muitas sessões até que o paciente esteja pronto para prosseguir para o estágio 4.

Fig. 3 Ensina contração em posição neutra.

  1. Com o treshold ajustado para duas vezes o valor conseguido no estágio 2, instrua o paciente para flexionar o ombro relaxado e sem rotação em 90 a 100º, com o cotovelo flexionado (figura 4). A medida em que o ombro é flexionado, peça ao paciente para pressionar o rotator e conseguir um ajuste de treshold entre 70 e 90º tentando iluminar tantos LEDs vermelhos quanto for possível. Se for experienciada dor ou sentimento de subluxação pare, descanse e inicie novamente com um arco menor de movimento e/ou com ajuste alterado de treshold. Quando o paciente puder realizar 100 repetições consecutivas satisfatoriamente, prossiga alterando o treshold e/ou o movimento como é mostrado na figura 6.

Fig. 4 O terapeuta ensina e monitora o programa.

Progressão dos movimentos:

À medida que o paciente obtém proficiência em cada nível, prossiga com os seguintes exercícios:

a) Flexão para a frente com o cotovelo retesado.

Fig 5. Evite exercícios que produzam dor ou contusão.

b) Flexão para a frente com rotação externa aumentada.

c) Abdução com flexão, progredindo para a extensão do cotovelo.

d) Abdução com extensão do cotovelo e aumento da rotação externa.

e) Abdução a partir da flexão.

f) Abdução a partir da flexão com rotação externa aumentada.

g) Pegar objetos atrás das costas ou sobre a cabeça.

Quando os progressos acima, com crescentes graus de dificuldades, forem completados, progrida para atividades específicas do esporte ou posição que causavam dificuldades. Divida o movimento em suas partes componentes e introduza atividades de pegar ou de fazer movimentos como preparação para um retorno gradual à prática desportiva (figuras 7 e 8).

Fig. 6.

Fig. 7.

Outros exercícios

Se existir uma fraqueza generalizada, instrua o paciente em exercícios de resistência progressiva apropriados. Inclua levantamento para o serratus anterior com os braços colados ao corpo, e exercícios de rotação externa dificultados pela amarração com fio cirúrgico ou dental. EVITE exercícios com resistência que levem a uma posição de contusão (figura 5). Todas as atividades livres de dor são permitidas e encorajadas. O paciente irá requerer duas a três semanas de fisioterapia supervisionada, mas deve fazer um programa doméstico permanente para manter o padrão. Pode ser necessário que o paciente retorne para cursos breves de reciclagem.

Conclusão

Este programa enfatiza o controle muscular. Fortalecimento é importante, porém secundário. A colocação do eletrodo é crítica. O programa de biofeedback é desgastante física e psicológicamente, necessitando portanto de períodos apropriados de descanso e de motivação. Geralmente é necessário um progresso lento e cuidadoso. É necessário comprometimento tanto por parte do terapeuta quanto do cliente para que o programa tenha sucesso.

Atividades Progressivas: Considere a função

Referências:

  1. Rowe CR: Factors related to recurrences of anterior dislocation of the shoulder. Clin Orthrop 20:21, 1961
  2. Garth W, Allman F. Armstrong W: Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports. Am J Sports Med 15:579-585, 1987.
  3. Reid D, Saboe L, Burnham R: Current research of selected shoulder problems. In: Donatelli R. (Ed.) Physical Therapy of the Shoulder. Churchill Livingston, New York, 1987
  4. Magnusson PB: Treatment of recurrent dislocation of the shoulder. Surg Clin N Am 25:14-20, 1945.5 Adams JC: Recurrent dislocation of the shoulders JBJS 30B(1) 26-38, 1948.
  5. De Palma AF: Factors influencing the choice of a modified Magnusson procedure for recurrent anterior dislocation of the shoulder. Surg Clin N Am 43: 1647-1649, 1963.
  6. Turkel S, Ithaca M, Panio M, et al: Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. JBJS 63A:1208-1217, 1981.
  7. Rowe C. Zarins B: Recurrent transient subluxation of the shoulder. JBJS (Am) 63A:863-871, 1981.
  8. Hastings D, Coughlin L: Recurrent subluxation of the glenohumeral joint. Am J Sports Med 9:352-355, 1981.
  9. Simonet W, Cofield R: Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 12:19-24, 1984.
  10. McLaughlin HL, Cavallaro WU: Primary dislocation of the shoulder. AM J Surg 80:615-621,1950.
  11. Perry J, Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics and tennis. Clin Sport Med 2(2):247-270, 1983.
  12. Jobe F, Tibone J, Perry J, et al: An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching. Am J Sport Med 11:3-5, 1983.
  13. Gowen I, Jobe F, Tibone J, et al: A comparative electromyographic analysis of the shoulder during pitching. Am J Sport Med 15:586-590, 1987.

 

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