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Síndrome da dor Patelo-Femural O uso do Biofeedback Eletromiográfico para o treinamento do Vasto Medial Oblíquo em pacientes com dor Patelo-Femural.Charles R.Felder, PT, SCS, ATC INTRODUÇÃO A dor Patelo-Femural é uma deficiência comum que afeta um em cada quatro indivíduos da população em geral . Ela é causada por uma variedade de fatores incluindo mecânica anormal dos membros inferiores, insuficiência do Vasto Medial Oblíquo, estreitamento das estruturas laterais e atividades físicas impróprias. A condição se desenvolve gradualmente e é caracterizada por uma dor difusa na área da rótula (patela). A dor é um fator significante desde que ela irá alterar as funções e inibir a atividade muscular. A dor anterior do joelho é freqüentemente diagnosticada como Rótula Condromalacia, (7,9,12). Esse diagnóstico somente é correto no caso de um tecido subpatelar enfraquecido e fissurado o que é visto durante uma artrotomia, artroscopia ou com artrograma, (5,3). Freqüentemente não existem achados patológicos em pacientes que, por outro lado, se queixam de dores severas e inabilidade funcional (1), especialmente durante em atividades esportivas, subida de escadas ou após ficarem sentados por longo tempo. A dor patelo-femural pode ser uma condição difícil de tratar. As fibras do Vasto Medial Obliquo se inserem dentro da rótula a um ângulo de 50 à 55 graus desde o plano sagital (17) (ver Fig.1). O VMO é ativado através da flexão total do joelho é o único estabilizador dinâmico medial da patela (8). A insuficiência do VMO irá contribuir para o arrastamento lateral da rótula (4,6). O treinamento do Vasto Medial Obliquo é importante para prevenir o arrastamento lateral da patela e eliminar a disfunção patelo-femural.
O estudo eletromiográfico (EMG) de pacientes sem dor no joelho mostraram que a relação do VMO com o Vasto Lateral (VL) é de 1:1 e que a atividade do VMO é tônica por natureza (13). Em joelhos com dor patelo-femural a relação VMO:VL é menor do que 1:1 (10,13) e a atividade do VMO adquire uma natureza fásica (14). Essa mudança na atividade do VMO pode ser resultante de uma assimetria localizada no músculo Quadriceps. Spencer e outros (16) reportaram que são necessários 20 á 30 ml de líquido para inibir o VMO enquanto 50 ou 60 ml de fluido são necessários para inibir a atividade do VL. Esta assimetria resulta no arrastamento lateral da rótula que é a causa comum da dor patelo-femural. GERENCIAMENTO DA DOR PATELO-FEMURAL O gerenciamento da dor patelo femural envolve primeiro uma análise extensa do problema para identificar os fatores contribuintes; e segundo, corrigir esses problemas. O plano de tratamento Patelo Femural de McConnell (11) destaca cada componente que contribui para a dor patelo-femural. A mecânica dos membros inferiores é observada, a orientação patelar é corrigida colocando-se uma fita adesiva, e músculos específicos são treinados para otimizar o controle dinâmico. Prender a rótula no alinhamento correto contribui para aumentar a atividade eletromiográfica (EMG) do Vasto Medial Obliquo, aumenta o desenvolvimento do Torque e diminui a dor. O eletromiografo (EMG) é usado para demostrar o desbalanceamento muscular ao paciente. A ênfase no tratamento está em melhorar o tempo de contração do VMO. O treinamento muscular é relacionado com uma posição específica da perna, o ângulo da junção e a velocidade, tipo e força da contração (15). A meta do treinamento é adquirir uma nova capacidade motora que será incorporada dentro das atividades funcionais (11). O treinamento específico habilita a uma mudança na relação extensão/tensão entre o agonista (VMO) e o antagonista (VL ). Durante o treinamento o paciente pode usar um eletromiógrafo (EMG) portátil para ajudá-lo a monitorar as contrações do VMO e do VL. Ele é usado tanto situação clínica como parte do tratamento doméstico encorajado no plano de tratamento patelo-femural de McConnell. A medida em que o controle do VMO melhora o treinamento progride e inclui atividades funcionais tais como: subir escadas, andar, atividades vocacionais e esportivas conseguidas sem dor (ver Fig. 2).
A meta do tratamento é prover uma posição ótima da rótula, passivamente através da fita adesiva até que o treinamento dos músculos seja adquirido. O procedimento de amarração com a fita adesiva é descontinuado quando o paciente readquire o controle muscular da patela. Em muitos momentos o problema está relacionado com o tempo de contração dos músculos e isto freqüentemente somente é demonstrado pelo uso do EMG. O eletromiógrafo portátil proporciona ao paciente, um feedback instantâneo da ativação do VMO, por exemplo, uma dançarina de balé pode monitorar a tensão do VMO num pliê, um jogador de tênis pode assegurar-se da ativação do VMO enquanto está batendo na bola e o jogador de basquete pode ser avisado da tensão do VMO enquanto pratica pulos etc. Motivar o paciente será fácil, se o mesmo entender os mecanismo subjacentes que causam o problema. O treinamento se tornará então parte integral do seu dia a dia. A melhora será enriquecida e mantida com a prática (2). HISTÓRICO DE UM CASO Um homem de trinta e cinco anos se queixava de sintomas de dor patelo-femural na perna direita; ele tinha um histórico de subluxação patelar e havia feito uma artroscopia medial e uma menisectomia há oito anos. Os raios X revelaram modificações artríticas precoces. A ocupação do paciente como fotógrafo requeria caminhar, agachar-se e esticar as pernas freqüentemente. Sua queixa primária era a dor com o agachamento, enquanto estava trabalhando, e com esportes recreacionais incluindo tênis, esqui em montanhas e softball. Um exame objetivo mostrou um ângulo Q aumentado, pés chatos , pouca força do VMO e baixo tempo de reação na relação entre o VMO e o VL. Descida de escada e agachamento parcial eram dolorosos. A orientação patelar mostrou uma torção anteroposterior , uma torção lateral e rotação externa, as estruturas laterais estavam estreitadas, isto foi demostrando pelo decréscimo do abaixamento e torção da rótula. O joelho do paciente foi fixado na orientação patelar correta, a fixação resolveu imediatamente a dor produzida pela descida de escadas e agachamento parcial. Ele foi instruído na realização de exercícios de expansão para as estruturas laterais localizadas. O eletromiógrafo foi aplicado ao VMO e um programa de treinamento foi implantado para melhorar inicialmente o tempo de tensão do VMO e mais tarde a duração da tensão no VMO. O feedback de EMG ajudou o paciente a mudar as cargas de tensão do seu VMO. Esse feedback o encorajou a ativar uma contração mais forte e mais imediata do VMO, ele treinou em casa freqüentemente por curtos períodos de tempo que eliminaram seus sintomas em seis semanas, foi feito um total de três visitas clínicas , um acompanhamento de um mês revelou que o paciente continuava com ausência de sintomas. O paciente havia retornado as atividades funcionais completas e normais. Usando o Biofeedback eletromiográfico do MyoTrac. O Biofeedback do eletromiográfico MyoTrac ajuda o paciente a treinar o VMO, reforçando a atividade apropriada do VMO e monitorando a fadiga. Para acelerar o grau de aprendizagem a leitura de escala e o ajuste de treshold foram aumentados para diminuir o nível de dificuldade. As luzes vermelhas e/ou o som recompensavam o paciente para uma qualidade de esforço constante e consistente. Ajustes internos do MyoTrac.
Ajustes externos
Colocação do eletrodo
Técnica para o treinamento do VMO. Ajuste o monitor de eletromiografia numa escala de "X 10" e vire o dial de Treshold para "0.5" se as luzes vermelhas se acenderem quando a perna estiver relaxada, então o botão de Treshold é girado no sentido contrário aos ponteiros do relógio, para números mais altos até que as luzes verdes se acendam. Se as luzes vermelhas não se acendem com o esforço que o paciente faz na perna, e o dial do Treshold está ajustado para "0.5", então a unidade deve ser aberta e ajustada para uma escala mais sensível, (p. ex. "X 1"). Uma vez que as luzes verdes estejam acesas o paciente faz uma contração do Quadriceps ativando o VMO antes do VL. As luzes vermelhas indicam que a contração desejada foi atingida. Assegure-se de que o paciente está adquirindo uma contração de qualidade do VMO com uma atividade mínima do VL. Para adquirir um benefício máximo do exercício é requerido um esforço para ativar os LEDs e o som. Contudo, a qualidade da contração mais que a quantidade desta é de maior importância. Se o botão de Treshold está virado para "10" e o paciente ainda acha fácil fazer uma contração do VMO e ativar as luzes vermelhas a escala interna deve ser mudada para "X 100" e Treshold para "0.5". Os progresso do paciente usando o MyoTrac para monitorar a função do VMO é sempre resultado do seu treinamento funcional. O paciente aprende a identificar a fadiga do VMO durante o tratamento e a interromper os exercícios quando a fadiga ocorre, de modo que não sejam feitos esforços inadequados. Após um breve descanso o treinamento é retomado, assegurando que o VMO é ativado antes ou ao mesmo tempo que o VL. USING MYOTRAC 2 FOR PF PAIN O monitoramento simultâneo do VMO e do VL com um EMG de dois canais permite a comparação do tempo de contração e auxiliará o treinamento do componente tempo pelo paciente. O componente de ativação pode ser monitorado por dois MyoTrac usados simultaneamente; um para monitorar o VMO e outro para monitorar o VL. Alternativamente poderá ser utilizado um MyoDac de dois canais para monitorar ambos os músculos simultaneamente. O MyoDac é um sistema de monitoração de EMG de dois canais com capacidade de interfaceamento com computador. Com o auxílio de um computador IBM ou similar ele pode ser utilizado para demonstrar ao paciente a assimetria inicial entre o VMO e o VL, bem como permitir uma visualização gráfica mais fácil dos efeitos do treinamento. O software MyoComp, fornecido com este instrumento, também permite gravar e arquivar a atividade muscular inicial do paciente e o progresso do treinamento através do tempo. O arquivo pode ser impresso para propósitos de documentação. Initial Setup (Do this only once, settings are saved automatically for subsequent use)
Note: You can also use ratio feedback to monitor a VMO:VL greater than 1:1 by choosing the 'Ratio' display (see the MyoTrac 2 User's Manual). TRAINING WITH MYOTRAC 2
Conclusão Evidências clínicas mostram que os músculos podem ter um treinamento específico para alinhar a rótula (11). Treinamento regular e contínuo produzirá efeitos que são benéficos e duradouros e o paciente poderá permanecer livre da dor mesmo participando de atividades que são danosas a articulação patelo-femural. Usar o EMG MyoTrac para monitorar o VMO e avaliar o progresso do paciente é a chave para o sucesso. Referências
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