Uanstrengt Pusting

Bruk av elektromyografi, respirasjonsmåler, termistor og biofeedback med incentiv-inspirometer for å trene opp uanstrengt pusting. Strategier for å redusere symptomer på åndenød, hyperventilasjon, panikk og astma, og for å forbedre utførelse og utholdenhet.

Erik Peper, Ph.D. og Vicci Tibbetts, M.A. 1,2

Institutt for studier av holistisk helse

ved San Francisco State University

Innledning

Denne protokollens underliggende premisser er: Hvis overraskelses- eller alarmreaksjonen er innebygd i utførelsen av en aktivitet som påvirker respirasjonsmønstrene på en uheldig måte (for eksempel gisping, torakspusting, holding av pusten), kan en endring i pustemønstrene til uanstrengt pusting med magen gi forbedringer i både helse og yteevne. Denne protokollen omfatter en vurdering av feil pusting og av treningsstrategier for uanstrengt pusting.

Pusting skjer både frivillig og ufrivillig, og ofte skjer det uten at man er oppmerksom på det - med mindre det oppstår symptomer som for eksempel åndenød. Men selv uten at man er oppmerksom på det eller har symptomer, kan man ha pusteproblemer. Pusting beskrives vanligvis ved hjelp av rytme, volum, utbytting av gass (02 og CO2), reaksjonsevne i luftveiene og mastcelleaktivitet (Fried, 1993; Wientjes, 1993). Men det viktigste utelates, nemlig pustemønsteret.

Pustemønstre omfatter lokalisering av dominerende pustebevegelser (torakale eller abdominale), aktivitet eller mangel på aktivitet i de øvre toraksmusklene, tempofastsettelse og luftflyt ved inn- og utpust, samt pustepauser. Pustemønstrene gjenspeiler seg i språkuttrykk, for eksempel "et drag med frisk luft", "et lettelsens sukk", "få igjen pusten", "luften har gått ut av noe", "oppblåst", "lufte følelser", "gispe etter luft", "pusterom" og "inspirert." Disse uttrykkene gjenspeiler forholdene mellom hjerne/kropp/bevissthet der endringer i pustemønstre påvirker soma og omvendt.

Det vanligste gale pustemønstret er tendensen til å puste i øvre toraks. Dette kjennetegnes ved mangel på abdominal bevegelse. Ved pusting i øvre toraks, som noen ganger kalles paradoksal eller reversert pust, blir den tverrgående abdominale diameteren redusert eller uforandret under innpusting og/eller øker under utpusting. Andre gale pustemønstre omfatter kort og rask pust, avbrutt av gisp og sukk (ofte en indikasjon på hyperventilering), holding av pusten, gisping, oppstramming av den øvre brystregionen og skuldrene, komprimering av brystet ved slutten av utpustingen og redusert RSA (Respiratory Sinus Arrhythmia). RSA er endringen i hjerterytmen som forbindes med pusting, for eksempel ved at hjerterytmen øker under innpusting og reduseres under utpusting.

De vanligste symptomer på feil pusting er åndenød, tretthet, irritasjon, spenning i øvre toraks (skuldre og nakke), redusert fysisk stabilitet og økt anstrengelse ved innpusting for å få inn mer luft. I tillegg kan psykologiske symptomer forverres eller fremkalles og føre til panikkfølelse, engstelse og følelse av å miste kontrollen (Fried, 1993; Peper og Tibbetts, 1993; Peper og MacHose, 1993).

Pustemønstre er skjult betinget av dagligdagse aktiviteter eller vaner. Disse betingede mønstrene består av at man holder pusten når telefonen ringer, puster kort med toraks når man registrerer informasjon på datamaskinen og gisper ved snakking. Disse responsene er komponenter av alarmreaksjonen som trolig ble fremkalt og deretter betinget da klienten tilegnet seg kunnskapene for første gang (overanstrengelse), og som klienten aldri har lagt fra seg igjen. Det betyr at de gale pustemønstrene har blitt en del av den fysiologiske responsen under utføring av oppgaver.

Når feil torakspusting er dominerende, skjer det en forflytning mot overdrevet opphisselse. Dette gir en nedbrytende tilstand som gjør soma mottakelig for patologi. Se tabell 1 (Nixon 1989).

Table 1

Uanstrengt pusting med magen reduserer sympatisk opphisselse og fremkaller en anabolsk tilstand som oppmuntrer til nydanning. Se tabell 1. Denne nydanningen ved hjelp av pusting har blitt demonstrert i behandlingen av mange ulike lidelser, for eksempel astma (Peper og Tibbetts, 1992) hjertelidelser (van Dixhoorn, 1990; Nixon, 1989), for høyt blodtrykk (Fahrion et al, 1986), epilepsi (Fried, 1987), smerte (Luan-Massey & Peper, 1986), hetetokter under menopause (Freedman & Woodward, 1992), hyperventileringssyndrom (Lum, 1976; Fried, 1987) og panikkanfall (Ley, 1991). Denne anabolske tilstanden mobiliserer helsen og kan forbedre ytelsen ved aktiviteter som for eksempel svømming, dykking og sang (Clavenna og Peper, 1993).

Hva er uanstrengt pusting

Uanstrengt pusting med magen består av en roligere pusterytme (<8) med stort respirasjonsvolum (>2000ml)4 og jevn flytrytme, dominerende abdominal utvidelse ved innpusting og abdminal sammentrekning ved utpusting. Utpustingstiden som også omfatter pustepausen, er vesentlig lenger enn innpustingstiden (Umezawa, 1993) og CO2-nivået ved slutten av respirasjonen er ³ 5 % (Fried, 1993). I tillegg økes RSA og er i takt med pustemønsteret. Ved øving på uanstrengt pusting med magen oppmuntres passiv bevissthet, der pusten får flyte inn og ut uten anstrengelse. Denne metoden fremkaller et stille indre (tankefullhet), avslapning og periferisk varsel. Klienter rapporterer at pusting med magen er en av de nyttigste teknikkene for å redusere stress (Peper & Holt, 1993; Schwartz, 1987; Stroebel, 1982; Umezawa, 1993).

Vurdering av gale pustemønstre

Vurderingen består av to faser: A) store pustevansker og B) gale pustemønstre under utførelse av ulike oppgaver. Mønstrene kan registreres fysiologisk med overflateelektromyografi i øvre toraks (sEMG), incentiv-inspirometer, måling av torakal eller abdominal belastning, capnograf, nasal termistor, hjerterytme (fotopletysmograf for blodvolumpuls) og/eller elektrodermograf (EDG) ved hjelp av enten ProComp eller FlexComp.

Vurdering av store pustevansker

Hensikt: Å vurdere store pustevansker i øvre toraks (scalene/trapezius, de ekstra pustemusklene) som forbindes med å øke inhaleringsvolumet (Peper, 1988). Overflate-EMG registreres over nakke og skuldre mens klienten inhalerer i stadig større volumer. Med måling av abdominal og torakal belastning ved innpusting er det mulig å måle relative volumendringer. Incentive-inspirometeret er et nyttig hjelpemiddel for visuell feedback, fordi det inhaleringsvolument som oppnås, tilsvarer den subjektive oppfattelsen de aller fleste har når de forteller om pustevansker.

Plassering av sensorer og utstyr

sEMG på øvre toraks: Plasser en sensor over øvre høyre trapezius, midt mellom fremspringene på akromion og vertebra, og den andre sensoren over venstre scalene, og jord på vertebra-fremspringene (T1). (Se figur 1).

Belastningsmålinger: Plasser den torarkale belastningsmåleren rundt øverste delen av brystet og under armhulene, og plasser den abdominale belastningsmåleren rundt magen, 2,5 cm over navlen.

Figur 1. Elektrodeplassering for overvåkning av sEMG på øvre toraks.

Incentiv-inspirometer5: Plasser incentiv-inspirometeret på et stabilt underlag, slik at inhaleringsslangen er på nivå med munnen.

CO2-nivå på slutten av respirasjonen: Sett et nesekateter omtrent en halv centimeter inn i det neseboret som er mest åpent, og fest det til overleppen med tape (Fried, 1993).

Fremgangsmåte:

·          Få klienten til å sitte oppreist i en bekvem posisjon. Fest sEMG-sensorer og belastningsmålere til scalene/trapezius og/eller plasser incentiv-inspirometer på nivå med munnen.

·          Be klienten om å øve på å puste rolig med incentiv-inspirometeret.

·          Be klienten om å puste inn sekvensielle luftvolumer (500, 1000, 1500, … 4000ml), som angitt med markøren på incentiv-inspirometeret (Peper, 1988). Tillat to forsøk for hvert målvolum før neste større volum forsøkes. Hvis klienten ikke klarer å puste inn målvolumet, stanser du

Figur 2. EMG-grunnlinjer før og etter trening

·          Registrer sEMG-aktivitet ved det største inhaleringsvolumet. Når du bruker MyoDac2, bruker du EMG-skanning og angir skalaen X10. Et skjema for å samle inn eksempeldata som består av EMG-grunnlinjer før og etter trening, vises i figur 2

Observere gale pustemønstre

Hensikt: Vurdere de gale pustemønstrene som forbindes med utførelsen av oppgaver.

Fremgangsmåte:

·      Få klienten til å sitte eller stå i en behagelig stilling. I ett minutt overvåker du med sEMG, belastningsmålere for respirasjon, incentiv-inspirometer og/eller CO2-nivå på slutten av respirasjonen fra det dominerende neseboret.

·      Be klienten om å utføre en rekke ulike oppgaver, for eksempel skrive, snakke, gå eller se for seg stressende situasjoner. Etter hver oppgave slapper klienten av og puster rolig.

·      Gjenta trinn 1. Få klienten til å sitte eller stå i en behagelig stilling. (Figur 3 illustrerer gal og uanstrengt pusting).

Figur 3. Gal og uanstrengt pusting

Trene på uanstrengt pusting

Trening på uanstrengt pusting består av kunnskapsmestring og generalisering, slik at pusting med magen blir det dominerende under de fleste forhold. For å lære å mestre dette må mange klienter løsne på klærne, for å få bukt med "designerjeanssyndromet". Både klærne og vaner med oppstramming av øvre toraks begrenser den abdominale forflytningen (MacHose og Peper, 1991; Shaffer et all, 1993).

Mestre uanstrengt pusting

Tren klientene i å redusere anstrengelsene i øvre toraks under tidlige faser av innpustingen, i å øke tiden som brukes til å puste ut og til å øke den abdominale forflytningen og CO2-prosenten på slutten av respirasjonen. Det aller viktigste er å få klientene til å puste fullstendig, slik at innpustingen skjer uten anstrengelser. Forlenget utpusting føles unaturlig, siden klienten vanligvis anstrenger seg for å inhalere mer (gisper etter pusten).

Tabell 2

Få terapeuten/treneren/læreren til å demonstrere pustingen. Dette kan for eksempel skje ved at terapeuten viser hvordan det skal gjøres (Shaffer et all, 1994). Klinikeren puster lenge ut, samtidig som klienten puster ut (Tibbets & Peper, 1993). I tillegg presser klinikeren klientens abdomen og midje/de nederste ribbenene innover under utpustingen (Roland og Peper, 1987; Peper, 1990). Du finner en mer detaljert beskrivelse av trenings- og generaliseringsteknikker i tabell 2. Enda mer informasjon finnes i kassettserien Breathing for Health (Peper, 1990).

I de tidlige treningsfasene fokuserer du på å øke utpustingsfasen, uten å presse brystet nedover og derved øke sEMG for øvre toraks, samtidig som magen trekkes sammen. Mageveggen trekkes litt inn og opp. For å gjøre det enklere å puste inn gir du feedback på abdominal og torarkal belastning med enten ProComp eller FlexComp. Hvis du ikke har tilgang til disse systemene, bruker du MyoTrac2 eller MyoDac2 for sEMG-feedback fra nedre abdomen til å gi tilbakemelding om økt sEMG-aktivitet under senere faser av utpustingen og redusert sEMG-aktivitet under innpustingen. (Plasser aktive sEMG-sensorer midt mellom armhulene og pubesområdet og 2,5 cm fra midten av hver hoftekam.)

For å oppmuntre til lenger utpusting ber du klienten om å viske en veldig myk "HAAaaa"-lyd. På slutten av utpustingen får du klienten til å slappe av, slik at de nederste ribbenene og ryggen blir videre, og abdomen ekspanderer mens luften flyter uanstrengt inn. Arbeid for å få en roligere pusterytme med større respirasjonsvolumer. Mestring av uavstrengt pusting oppnås når klientene kan puste i et rolig, rytmisk mønster, slik at utpustingsfasen er vesentlig lengre (³2 ganger) enn innpustingsfasen, og EMG for øvre toraks blir værende lav i begynnelsen av innpustingsfasen. For å oppmuntre den nydannende/anabolske tilstanden kan klientene trene på å puste med en rytme på 3 eller 4 ganger per minutt, uten å føle anstrengelse eller åndenød.

Uansett hvilken treningsprosedyre og modalitet som brukes, føler mange klienter seg rare når de begynner å puste med magen (for eksempel endrer selvbildet seg når magen utvider seg, eller de anstrenger seg for mye for å puste "perfekt"). Det kan ta mange økter før klienten mestrer å puste med magen.

Advarsel: Vær oppmerksom på at når de lærer å puste med magen kan klientene:

·      Føle seg svimmel fordi de puster inn for fort og muligvis hyperventilerer. Tren dem i å puste roligere, særlig når de puster ut.

·      Bli klar over og oppleve sterke følelser som noen ganger er forbundet med tidligere traumer. Gi støtte og la dem uttrykke seg.

·      Ønske å avslutte medisinering for tidlig, ved første tegn til forbedring. Få råd fra en medisinsk kyndig før medisineringen reduseres.

Det finnes INGEN absolutte respirasjonsverdier. Områdene varierer fra person til person. Respirasjon er et homeostatisk system i kontinuerlig endring. Patologi kan fremkalles ved å tvinge systemet til å tilsvare normative standarder, for eksempel pusting i en fast rytme eller med fast volum. Pusterytmen må tilpasses dynamisk og varieres fra person til person.

Tilleggsstrategier for overvåking

Overvåk hjerterytmen, EDR (elektrodermal respons) og perifer temperatur som indikatorer på avslapningsresponsen. Avslapning ser ut til å følges av en økning i RSA, en reduksjon i EDR og en økning i perifer temperatur. Hvis EDR øker eller temperaturen synker, er det sannsynlig at klienten overanstrenger seg eller hyperventilerer. Ved RSA-overvåking må klientene puste slik at RSA synkroniseres med respirasjonen.

Pusterytmen kan også overvåkes med en nasal termistor. Fest leningen til en hurtigsvarende termistor med tape i åpningen til neseboret som er mest åpent. Kontroller at termistoren ikke berører huden på innsiden av neseboret. Under utpusting gjennom nesen stiger temperaturen. Under inhalering synker temperaturen.

Generalisering av uanstrengt pusting

Når klientene mestrer uanstrengt pusting kan de øve på å puste med magen, samtidig som de utfører andre aktiviteter uten å endre pustemønster. Denne generaliseringen kan begynne med veldig enkle aktiviteter, for eksempel puste mens de tenker på positive eller stressende situasjoner, mens de skriver eller registrerer informasjon, står, sitter, går og snakker. (Du finner detaljert informasjon hos: Peper, 1990; Peper og Tibbetts, i trykk.) Under snakkingen må du kontrollere at innpustingen skjer uanstrengt og ikke begynner med et gisp. Hvis aktiviteten omfatter aerob aktivitet, kan rytmen og volumet øke når det opprettholdes et generelt mønster av pusting med magen og fullstendig utpusting. Etter at klienten mestrer dette, begynner en fysiologisk desensibiliseringsstrategi der klienten også kan øve på å puste ut med stressende stimuli, allergener, smerte eller andre skadelige stimuli. Til slutt får du klienten til å øve på rollespill med imaginære og faktiske stressorer, samtidig som hun eller han puster med magen.

Hjemmeøvelser

Hjemmeøvelser er en integrert del av mestrings- og generaliseringsprosessen. De omfatter:

·      Selvobservering av gale pustemønstre, for eksempel sukk, gisp, holding av pusten og/eller bytte til torarkal pusting (Peper og Crane-Gockley, 1990).

·      Starte de gale pustemønstrene og bruke dem som stimuli for å fremkalle og gjenopprette uanstrengt pusting.

·      Øve i lange intervaller på å puste med magen (>15 minutter) mens klienten ligger på ryggen med en 2,5-kilos vekt på magen.

·      Telle høyt til stadig høyere tall i ett enkelt åndedrag (en, to, tre, fire, ... tolv, tretten, ... osv.), for å oppmuntre til lenger utpust.

·      Øve på 5 til 10 pust med magen med jevne mellomrom i løpet av dagen. (Dette kan også gjøres foran speilet, som et feedback-verktøy for hjemmebruk).

·      Puste med magen når man forventer stressorer eller situasjoner som tidligere førte til gale pustemønstre.

·      Bruke sEMG-feedback fra MyoTrac som verktøy for hjemmetrening for å overvåke overflødig, skjult aktivitet i øvre toraks under de tidlige inhaleringsfasene. Snakke samtidig som sEMG-nivåene holdes lave for å hemme gisping og press under snakking.

·      Bruke GSR2-feedback som en indikator på uanstrengt pusting, øve på å puste slik at feedback-lyden reduseres som en indikator på lavere anstrengelse (Peper, 1990).

Anvendelse

·      Redusere sympatisk opphisselse og stress (Schwartz, 1987; Nixon, 1989; Stroebel, 1982). Bruke pusting til å fokusere oppmerksomheten, redusere opphisselse i løpet av dagen og hemme de somatiske responsene som fremkalles av stressende stimuli og smerte.

·      Redusere astma- og åndenødssymptomer (Peper and Tibbetts, 1992). Øve på å puste rolig med magen som respons på alle stimuli. Disse kan variere fra emosjonelle situasjoner til å gå opp en bakke eller bli utsatt for allergener.

·      Redusere engstelse, panikkanfall og hyperventilering (Lum, 1976; Ley, 1987). Øve på å puste uanstrengt og med ekstra lang utpust, som respons på både stressoren og engstelige følelser og tanker.

·      Redusere ubehag ved og hyppighet av hetetokter i forbindelse med menopause. Øve på å puste uanstrengt (seks til åtte sykluser per minutt) mellom hetetokter og når du forventer hetetokter (Freedman & Woodward, 1992).

·      Redusere hyppigheten av et andre hjerteanfall (van Dixhoorn, 1990). Øve på forsiktig oppmerksomhet på kroppslige erfaringer under og etter pusting med hele kroppen. Utvikle en ukritisk oppmerksomhet under pusting og i hverdagen.

·      Forbedre utholdelsen og den fysiske ytelsen. Puste med magen med rolig, fullført utpust, samtidig som du utfører anstrengende aktiviteter (Clavenna and Peper, 1993).

Konklusjon

Respirasjonen gir et bilde av hjerne/kropp-fasegrensen. Uanstrengt pusting gir bedre helse og helbred. Gjennom bevisst øvelse og generalisering av uanstrengt pusting oppmuntres den anabolske tilstanden, og det skjer nydannelse. Mestring av kunnskapen gir kraft, siden personen aktivt kan delta i sin egen helbredelse. 

Merknader

1.     Spørsmål om kopier kan rettes til: Erik Peper, Ph.D., Institute for Holistic Healing Studies, San Francisco State University, 1600 Holloway Avenue, San Francisco, CA 94132. FAKS: 415-338-0573; E-POST: epeper@sfsu.edu.

2.     Vi takker Dianne Shumay for nyttige bidrag.

3.     Fra: Nixon, P.G.F. (1989). Human functions and the heart In: Seedhouse, D & Cribb, A. (red). Changing Ideas in Health Care. New York: John Wiley & Sons, 37.

4.     Rytme og volum varierer etter alder, størrelse, kjønn og metabolisme.

5.     Vi anbefaler incentiv-inspirometre som oppmuntrer til svært rolig innpusting, for eksempel Voldyne på 4000ml, som er produsert av Sherwood Medical Inc., 11802 West Line Industrial Drive, St. Louis, MO, 63146, eller Coach på 4000ml, som er produsert av DHD Medical Products, 125 Rasbach Street, Canastota, NY 13032.

6.     Utarbeidet fra: Roland, M. & Peper, E. (1987).

Referanser

1. Clavenna, J. E & Peper (1993). Correction of a Dysfunctional Respiratory pattern in freestyle swimming: A case report. Proceedings of the Twenty-Fourth Annual Meeting of the Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback. Wheat Ridge, CO: AAPB, 50-52.
2. Fahrion, S., Norris, P., Green, A., Green, E., & Snarr. C. (1986). Biobehavioral treatment of essential hypertension: A group outcome study. Biofeedback treatment of essential hypertension: A group outcome study. Biofeedback and Self-Regulation. 11, 257-278.
3. Freedman, R.R. & Woodward, S. (1992). Behavioral treatment of menopausal hot flushes: evaluation by ambulatory monitoring. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 167 (2), 436-439.
4. Fried, R. (1987). The Hyperventilation syndrome. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.
5. Fried, R. (1993). The Psychology and Physiology of Breathing. New York: Plenum.
6. Ley, R. (1987). Panic disorder and agoraphobia: Fear of fear or fear of the symptoms produced by hyperventilation? Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry. 18(4), 305-316.
7. Ley, R. (1991). The efficacy of breathing retraining and the centrality of hyperventilation in panic disorder: A reinterpretation of experimental findings. Behavior Research & Therapy. 29(3), 301-304.
8. Luna-Massey, P. and Peper, E. (1986). Clinical observation on breath patterns and & pain relief in chronic pain patients. Proceedings of the Seventeenth Annual Meeting of the Biofeedback Society of America. Wheat Ridge, CO.: BSA, 82-84.
9. Lum, L.C. (1976). The syndrome of habitual chronic hyperventilation. In. Hill, V. (ed). Modern Trends in Psychosomatic Medicine. London: Butterworth. 196-230.
10. MacHose, M. and Peper, E. (1991). The effect of clothing on inhalation volume. Biofeedback and Self-Regulation. 16 (3), 261-265.
11. Nixon, P.G.F. (1989). Human functions and the heart. In Changing Ideas in Health Care. Ed by D. Seedhouse and a. Cribb. New York: John Wiley & sons. 31-65.
12. Peper, E. (1988). Strategies to reduce the effort of breathing: electromyographic and incentive inspirometry biofeedback. In: von Euler, C. and Katz-Salamon, M. Respiratory Psychophysiology. London: The Macmillan Press, Ltd. 113-122.
13. Peper, E. (1990) Breathing for Health with Biofeedback. Montreal: Thought Technology Ltd.
14. Peper, E. and Crane-Gockley, V. (1990). Towards effortless breathing. Medical Psychotherapy. 3, 135-140.
15. Peper, E. and MacHose, M. (1993). Symptom prescription: Inducing anxiety by 70% exhalation. Biofeedback and Self-Regulation. 18 (3), 133-139.
16. Peper, E. & Holt, C. (1993). Creating Wholeness: A Self-Healing Workbook Using Dynamic Relaxation, Images and Thoughts. New York: Plenum.
17. Peper, E. and Tibbetts, V. (1992). Fifteen-Month follow up with asthmatics utilizing EMG/Incentive inspirometer feedback. Biofeedback and Self-Regulation. 17 (2), 143-151.
18. Peper, E. & Tibbetts, V. (1993). Enhance stability with diaphragmatic breathing: Avoid stumbling due to chest breathing. Proceedings of the Twenty Fourth Annual Meeting of the Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback. Wheat Ridge, CO: AAPB, 222-224.
19. Peper, E. and Tibbetts, V. (in press). Incentive inspirometry feedback for desensitization with asthmatic provoking triggers: A clinical protocol. Medical Psychotherapy.
20. Roland, M. & Peper, E. (1987). Inhalation volume changes with Inspirometer Feedback and Diaphragmatic breathing coaching. Clinical Biofeedback and Health, 10(2), 89-97.
21. Schwartz, M. (1987). Biofeedback: A Practitioners Guide, New York: Guilford.
22. Shaffer, F., Sponsel , M. Knight, D. & Peper, E. (1994). Tight shoulders and designer jeans prevent diaphragmatic breathing. Manuscript submitted for publication.
23. Shaffer, F. et al. (1994). Comparison of diaphragmatic training methods, proceedings of the Twenty Fifth Annual Meeting of the Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback. Wheat Ridge, CO: AAPB.
24. Strobel, C.F. (1982). QR The Quieting Reflex. New York: G.P. Putnam's Sons.
25. Tibbetts, V. & Peper, E. (1993). The effect of therapist breathing style on subject's inhalation volumes. Biofeedback and Self-Regulation. 18 (2), 115-120.
26. Umezawa, A. (1993). Effects of stress upon post expiration pause time and minute ventilatory volume. Current Biofeedback Research in Japan. Shinkoh Igaku Shuppan, Co. Ltd., 125-132.
27. Van Dixhoorn, J. (1990). Relaxation Therapy in Cardiac Rehabilitation. Den Haag: Koninklijke Bibliotheek.
28. Wientjes, C.J.E. (1993). Psychological Influences Upon Breathing: Situational and Dispositional Aspects. Soesterberg: TNO Institute for Perception.

Copyright, 1997 The Biofeedback Foundation of Europe