Kronisk spenningshodepine

Bruk av EMG-biofeedback i behandling av kronisk spenningshodepine

John G. Arena, Ph.D.,
Glenda M. Bruno, R.N., M.S.,
Andrew G. Brucks, M.S.

Avdelingen for smerteevaluering og intervensjon ved Veterans Affairs Medical Center and Medical College i Georgia Augusta i Georgia

Innledning

Hodepine er den vanligste smertetypen(11) og det medisinske problemet som forekommer oftest på medisinske klinikker(7). De fleste eksperter(3) tror at hovedtyngden av hodepine er forårsaket av muskelspenninger. EU-baserte epidemiologiske studier har påvist at 14 % av mennene og 29 % av kvinnene enten har hatt hodepine nesten hver dag eller hodepine som har vært en vesentlig belastning for dem(9).

Spenningshodepine beskrives vanligvis som dobbeltsidig, trykkende eller hetteliknende smerte som vanligvis ligger i pannen, nakken og skulderregionen. Hodepinen inntreffer gjerne fra to til sju dager i uka og kan vare fra en time til hele dagen. En liten del av dem som lider av spenningshodepine, har uavbrutt hodepine. Migrenehodepine, derimot, beskrives som smerte på én side, vanligvis ledsaget av kvalme og oppkast. Smerten beskrives som dunkende eller pulserende.

Klinikere som behandler hodepinepasienter, bør bruke standardkriterier som skal inkluderes eller ekskluderes ved diagnose, for eksempel som spesifisert av ad-hoc-komiteen for klassifisering av hodepine(1) eller den nyere ad-hoc-komiteen til det internasjonale hodepineforbundet(2).

Behandling av kronisk spenningshodepine

Atferdsterapi for kronisk spenningshodepine viser seg å være like effektivt som behandling med medikamenter(8). Selv om nesten all litteratur om hodepine behandler biofeedback og avslapningsterapi som ulike behandlingsformer, kombinerer de fleste klinikere begge metodene i behandlingen av pasienter med spenningshodepine.

En studie av Holroyd og hans kollegaer(10) påviste ingen vesentlig forskjell mellom pasienter som trente på å øke eller redusere muskelspenningsnivåene. Grupper der feedback var vellykket, viste vesentlig større forbedring i hodepineaktiviteten (53 %) enn grupper med lav suksess (26%). Denne undersøkelsen påviste viktigheten av kognitive formidlingsfaktorer, for eksempel oppnådd suksess og følelsen av å lykkes i biofeedback-treningen, og av økt bevissthet på muskelspenningsnivåene i perioder uten biofeedback. Ved biofeedback-trening mot spenningshodepine bør det derfor fokuseres på kunnskapsbygging og forholdet mellom terapeut og pasient.

EMG Biofeedback-trening

Først plasserer du de to aktive sensorene omtrent midt i pannen, rett over pupillene i det aktuelle øyet. Referansesensoren (jord) plasseres mellom de to aktive sensorene (figur 1). Vi anbefaler bruk av engangssensorer for EMG, for å redusere risikoen for infeksjoner. En avlesning på mindre enn to mikrovolt angir vanligvis en ganske avslappet muskelgruppe. Hvis nivået starter og blir værende lavt, selv om det påføres stress ved hjelp av bilder eller samtale, eller hvis pasienten har gjennomgått en tilstrekkelig mengde EMG-biofeedback i pannen uten at det registreres store endringer i hodepineaktiviteten, går du videre til skulder- og nakkeregionen (figur 2). Palpering for ømme muskler kan også brukes ved valg av punkter for elektrodeplassering.

For å redusere engstelsen hos pasienten bør du kalle elektrodene for sensorer, og fortelle at EMG bare kan føle elektrisk aktivitet. Det sendes ikke strøm gjennom kroppen.

Innstillinger på MyoTrac(TM):

1. Sett bryteren OFF/CONT/THR på uavbrutt
2. Sett økningsbryteren på x10, eller på x1 hvis muskelaktiviteten er på mindre enn 10 uV.
3. Sett terskelinnstillingen slik at strekkodeavlesningen er nær den gule LEDen.
4. Sett interne brytere på OFF/OFF/ABV/WIDE
5. Til klinisk bruk gir et databasert EMG-system som MyoDac2(TM), MyoTrac2(TM), ProComp(TM) eller FlexComp/DSP(TM) enten strekkode- eller polygrafvisning. I tillegg finnes det avanserte databasefunksjoner som gjør det mulig å lagre pasientinformasjon og øktdata.

Strategier for første økt

Vi sier noe sånt som: "Det er en vanlig oppfatning at den type hodepine du har - spenningshodepine - skyldes svært høy muskelspenning i pannen, nakken og skulderregionen. Disse musklene har vært spente i lang tid. Ved hjelp av biofeedback-trening vil du lære både å bli klar over muskelspenningen og å kunne redusere den når du ønsker. Når du kan gjøre dette, er håpet at du vil få mindre hodepine."

Deretter kan pasienten velge mellom flere mulige strategier. Vi understreker at det å lære biofeedback-respons er en rent idiosynkratisk prosess, og at det som fungerer for andre, ikke nødvendigvis fungerer for dem. Som standard beskriver vi seks mulige biofeedback-strategier, som beskrevet i tabell 1 (figur 3)

I den første økten ber vi vanligvis pasienten om å velge én strategi og holde seg til den under hele økten. Den første økten holdes kort - en 3-5 minutters tilvenningsperiode (der pasienten sitter stille med øynene lukket) og maksimalt 12 minutter med biofeedback. (I senere økter øker vi biofeedback-delen til maksimalt 25 minutter.) Vi understreker at det kan være vanskelig å lære å slappe av i musklene, og at det kan ta litt tid før de kan redusere pannemuskelspenningen på en kontrollert måte. Vi forteller dem at de ikke må miste motet hvis de ikke umiddelbart kan kontrollere EMG-nivåene. Vi instruerer pasientene i å la responsen skje av seg selv, i stedet for at de får den til å skje. De bør være passive, i stedet for å forsøke å tvinge pannemusklene til å slappe av. Vi lar dem velge hvilken type visuell og hørbar feedback de liker.

På slutten av biofeedback-økten når sensorene er fjernet og øktdataene er lagret, stiller vi noen spørsmål om strategien som ble brukt og om pasientens oppfatning av hvor effektiv den var. Vi får også en selvrapport om avslapning, muskelspenning og smertenivåer på en skala fra 1 til 10 før og etter økten. Hvis vi bruker datamaskin, går vi gjennom utskriften av dataene, minutt for minutt, med pasienten. I hele gjennomgåelsen forsøker vi å gi pasienten en positive følelse av oppnådd suksess, basert på realitetene i øktdataene. Antall økter kan variere fra 10 til så mye som 24.

Figur 3. Tabell 1.

Trener- og terapeutholdning

Den første og viktigste avgjørelsen som terapeuten må ta om treningen, er om pasienten ønsker og kan dra nytte av trening. Dette er virkelig idiosynkratisk. Det finnes tre vanlige situasjoner i EMG-biofeedback som du må være forberedt på:

Situasjon 1 - Pasienten har redusert spenningsnivået i pannemusklene. Mulige responser er:

a) Det er flott! Fortsett på denne måten. Jeg vil at du skal huske hva du gjør nå, slik at du kan fortelle det til meg ved slutten av økten. Veldig bra! Forsøk å få det enda lavere.
b) Situasjon 2 - Pasienten har ikke klart å redusere spenningsnivået i pannemusklene. Mulige responser er: Det er helt greit. Det er like viktig å finne ut hva som får nivået til å gå opp som ned. Jeg vil at du skal huske hva du gjør nå, slik at du kan fortelle det til meg ved slutten av økten. Det er helt greit. Du kan bare gå opp til et visst punkt før du må begynne å gå ned. Det ser ut som om du går opp. Kanskje du vil bytte til en annen strategi?
c) Situasjon 3 - Pasienten virker frustrert eller ser ut til å prøve for hardt. Mulige responser er: Dette er som forventet. Husk at jeg fortalte deg at det er veldig vanskelig å få denne responsen. Hvis det var enkelt, ville du ikke trenge meg eller maskinene. Vi tar en pause. Noen ganger trenger du bare å klarne tankene i et par minutter, og deretter går alt mye bedre. Du bør tenke på deg selv som en forsker som rolig og sindig tester teorier, og enten godtar eller forkaster dem, avhengig av om de fungerer eller ikke. Vi foreslår at du som regel bør holde en lav profil under treningen. Dette vil være med på å generalisere responsen på den virkelige verdenen. I hverdagssituasjoner har jo ikke pasientene terapeuter til å hjelpe seg. Det er svært viktig at terapeuten så entusiastisk som mulig forteller pasienten at hun eller han gjør det bra under biofeedback-økten.

Hjemmelekse

Trening hjemme har vanligvis blitt betraktet som vesentlig i all psykofysiologisk intervensjon ved kronisk spenningshodepine(8,12). Denne treningen kan utføres på mange måter: Den enkleste formen for hjemmelekse, er å be pasienten om å øve på den strategien som så ut til å fungere best på kontoret ditt. Denne strategien bør de øve på både hjemme og i andre situasjoner i den virkelige verden, for eksempel på jobben, i butikker osv. (Vi pleier vanligvis si at de må gjøre dette minst fire ganger per dag).

Bruk av en EMG-enhet for hjemmeøvelser, for eksempel MyoTrac(TM), er også ganske nyttig. Det er viktig å bruke MyoTrac(TM) EMG-enheten i situasjoner som vanligvis fører til hodepine. Ved arbeid på datamaskiner er det for eksempel mulig å måle muskelaktiviteten under skrivingen, ved hjelp av funksjonen for forsinket terskel (interne bryterposisjoner på OFF/ON/ABV/WIDE). Dermed høres et lydvarsel hvis terskelnivået overskrides i mer enn 4 sekunder. På denne måten minimaliseres vedvarende muskelspenning, samtidig som det oppmuntres til lave muskelaktivitetsnivåer.

Generalisering

Generalisering betyr at pasientene blir forberedt på å ta til seg det de eventuelt lærer under biofeedback-økten, og bruke det i den virkelige verden. Den aller vanligste metoden er en tilstand av selvkontroll som er flettet inn mellom en grunnlinje og en feedback-tilstand. Hvis det inntreffer en tilstand av selvkontroll, ber du pasienten om å kontrollere den ønskede psykofysiologiske responsen (for eksempel "Forsøk å redusere muskelspenningen i pannen") uten feedback. Hvis pasienten kan kontrollere responsen, kan klinikeren gå ut fra at det har skjedd læring mellom øktene (dvs. generalisering).

En annen testemetode for å oppdage generalisering, er å bruke stressorer på pasienten, før og etter behandling. Hvis det er mindre spenning under og etter en stressor etter at pasienten har fått behandling, kan klinikeren gå ut fra at det har skjedd generalisering.

En tredje metode for å forberede pasienten på å generalisere biofeedback-responsen, er å forsøke å få biofeedback-treningen på kontoret til å likne mest mulig på situasjoner i den virkelige verden. Dette oppnår du for eksempel ved at pasienten bytter til en ubehagelig stol eller står under økten.

Biofeedback mot spenningshodepine hos eldre

Basert på forskning (4,5,6) og vår kliniske erfaring foreslår vi følgende ved arbeid med eldre pasienter som lider av spenningshodepine: For å være sikker på at pasienten forstår de instruksjonene som blir gitt, foreslår vi at terapeuten for det første ber pasienten om å gjenta alle instruksjonene høyt under øktene.

For det andre bør terapeuten snakke litt senere enn vanlig, for å sikre at logikk og instruksjoner blir forstått.

For det tredje bør terapeuten gjøre alt hun eller han kan for å forenkle instruksjonene, særlig ved å unngå bruk av avansert språk eller sjargong.

For det fjerde bør terapeuten gi en kort oppsummering av informasjon som er gitt i tidligere økter, for å hjelpe pasienten til å huske detaljene.

For det femte bør volumet på biofeedback-lydene skrus opp, slik at pasienten kan høre dem. Eventuelt bør pasienten bruke høretelefoner. Vi foreslår også at monitoren for visuell feedback flyttes nærmere, slik at pasienten ikke må anstrenge seg for å se den. Til slutt må du huske å være tålmodig med eldre som har hodepine. Bruk litt ekstra tid til å lytte. Ikke uttrykk ønske om å haste gjennom økten. Sett av ti minutter lenger tid enn vanlig.

Konklusjon

Vi har beskrevet et atferdsprogram med biofeedback som skal hjelpe hodepinepasienter til å redusere både styrken på og hyppigheten av hodepine. Programmet omfatter både trening på klinikk og bruk av bærbare EMG-enheter til hjemmebruk. Dette skal forsterke strategiene for atferd og muskelkontroll i den virkelige verden.

Referanser

Ad Hoc Committee of the International Headache Society. Classification of headache. Journal of American Medical Association, 179, 717-718, 1988.
Ad Hoc Committee on the Classification of Headache. Classification of headache. Journal of the American Medical Association, 179, 127-128, 1962.
Andrasik, F. & Blanchard, E.B. Biofeedback treatment of muscle contraction headache. In Hatch, J.P., Fisher, J.G., Rugh, J.D., (eds.) Biofeedback: Studies in Clinical Efficacy. NY: Plenum Press, 1987.
Arena, J.G., Hannah, S.L., Bruno, G.M. & Meador, K.J. Electromyographic biofeedback training for tension headache in the elderly: A prospective study. Biofeedback and Self-Regulation, 4, 379-390, 1991.
Arena, J.G., Hannah, S.L., Bruno, G.M., Smith, J.D. & Meador, K.J. Effect of movement and position on muscle activity in tension headache sufferers during and between headaches. Journal of Psychosomatic Research, 35, 187-195, 1991.
Arena, J.G., Hightower, N.E. & Chang, G.C. Relaxation therapy for tension headache in the elderly: A prospective study. Psychology and Aging, 3, 96-98, 1988.
Bakal, D.A. Psychology and Health, Second Edition, Springer Publishing Company, New York, 1992.
Blanchard, E.B. Psychological Treatment of Benign Headache Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 60, No. 4, 537-551, 1992.
Dupuy, H.J., Engel, A., Devine, B.K., Scanlon, J., Querec, L. Selected Symptoms of Psychological Stress, US Public Health Service Publication #1000, Series 11, #37. National Center for Health Statistics. 1977.
Holroyd, K.A., Penzien, D.B., Hursey, K.G., Tobin, D.L., Rogers, L., Holm, J.E., Marcille, P.J., Hall, J.R. & Chila, A.G. Change Mechanisms in EMG Biofeedback Training: Cognitive Changes Underlying Improvements in Tension Headache. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Volume 52, 1039-1053, 1984.
Peatfield, R. Headache. New York, Springer, 1986.
Schwartz, M.S. Biofeedback: A Practitioners Guide. New York: Guiliford Press, 1987.