Muskelsmerter i ansiktet og TMJ

Bruk av elektromyografisk biofeedback ved                              behandling av smerter i ansiktet

Leonard G. Hudzinski, Ph.D.
Director, Biofeedback Services, Department of Psychiatry,
Ochsner Clinic og Alton Ochsner Medical Foundation
New Orleans, Lousiana

 P.J. Walters, DDS
Chairman, Department of Maxillofacial Surgery,
Ochsner Clinic, New Orleans, Louisiana

Innledning

Det antas at omtrent 70 til 90 % av pasienter med ansiktssmerter enten har en primær eller sekundær muskellidelse, og at smerten hos disse pasientene kan lindres med biofeedback(1). Ansiktssmerte oppstår vanligvis etter akutt overstrekking av muskler, whiplash, muskeltretthet, kirurgiske inngrep i munnen, muskelimmobilisering eller som følge av dårlige vaner der musklene i munnen spennes, for eksempel ved å bite og/eller skjære tenner eller ved feil okklusjon.

Smerten som oppstår, blir vanligvis beskrevet som en dump, dyp smerte som vanligvis er konstant. Den kan vare i flere måneder, og ofte i flere år. Smerten er vanligvis sterkere akkurat når pasienten våkner, og den er ofte énsidig. Ofte rapporteres det om en klikkende eller smellende lyd i området rundt det temporomandibulære leddet (TMJ - temporomandibular joint). De mandibulære bevegelsene er begrensede, fordi pasientene har vanskeligheter med å åpne munnen. Kjeven vrir seg ofte mot den siden av ansiktet der problemet og smerten sitter. Smerten kan stråle inn i pannemusklene, ned i sternocleidomastoid-muskelen og splenius capitis-musklene, og til kinnmusklene.

Biofeedback på TMJ-musklene har vist seg å ha størst virkning på pasienter som har fått påvist at de ikke lider av artritt og andre etiologiske tilstander som ikke er muskelrelaterte. Biofeedback er viktig ved behandling av TMJ-problemer, fordi det varsler pasientene hvis de bruker for stor eller for liten muskelaktivitet og lærer dem å bruke TMJ riktig. Dermed utvikles pasientenes kunnskaper om muskelavslapning. Hvis muskelspenningene og -sammentrekningene reduseres, vil vanligvis smerten reduseres eller elimineres. Cram og Steger(2), Schneider og Wilson(3) samt Hudzinski og Lawrence(4,5) har vært med på å videreutvikle overvåkning og terapi av muskelsmerter i ansiktet med tradisjonelt elektromyografisk utstyr (EMG-utstyr). Prosedyrene nedenfor er utformet for å overvåke feil utførte muskelsammentrekninger. Med disse prosedyrene kan diagnosen etableres eller bekreftes, og klinikeren kan finne en riktig behandlingsstrategi.

 

Aktiv EMG-skanning

Inntil nylig har muskelskanningsprosessen vært åpen for vesentlige forstyrrelser på målingene. EMG-enheten MyoTrac(TM) løser de problemene som mange målinger har, ved hjelp av MyoScan(TM). MyoScan(TM) er en skannesensor i miniatyrstørrelse som er så avansert at det vanligvis ikke er nødvendig å forberede huden før bruk. Maskinen blir klar til å skanne eller overvåke muskler i løpet av sekunder. MyoScan(TM) er utformet slik at den til og med kan brukes i områder med mye elektrisk støy, der andre EMG-apparater vanligvis ikke kan brukes. Du kan velge mellom bred eller smal båndbredde ved overvåkningen.

 

Bruke EMG-systemet MyoTrac(TM)

Plasser MyoScan(TM)-sensoren over tyggemuskelen (figur 1) ved hjelp av en engangs triodeelektrode. Be pasienten om å slappe av i ansiktsmusklene og holde leppene lukket (tennene behøver ikke berøre hverandre). Registrer de gjennomsnittlige EMG-aktivitetsnivåene i omtrent 3 til 5 minutter. Dokumenter det gjennomsnittlige EMG-nivået på venstre eller høyre side, eller aller helst begge sidene, med en annen MyoTrac(TM)-enhet eller en av tokanals EMG-enhetene fra Thought Technology, for eksempel MyoTrac2(TM), MyoDac2(TM), ProComp(TM) eller FlexComp/DSP(TM). Når skanningen av tyggemuskelen er fullført, brukes MyoTrac(TM) til biofeedback-overvåkning mens pasienten trener tyggemusklene og relaterte muskler. Apparatet forsterker den riktige avslapningsaktiviteten og overvåker sammentrekningen. For at klienten skal lære raskere, heves vanskelighetsgraden ved at innstillingene for skala og terskel defineres på nytt. Den visuelle feedbacken fra LED-stolpediagrammet, eller den proporsjonalt varierende lyden, belønner pasienten for konsekvens og høy innsats.

 

Teknikk for trening av tyggemusklene

I den første behandlingsøkten gjør du pasienten kjent med EMG-utstyret, går gjennom dataene for ansiktsmuskelsmertene og forklarer formålet med treningen, som er å slappe av i de ansiktsmusklene som beveger TMJ. Tren opp pasienten til å bli bevisst på musklene, og lær ham/henne biofeedback mens du ber ham/henne redusere muskelspenningen. Gå gjennom materialet i tabell 1 og 2 med nyttige tips og vaner for pasienter med ansiktssmerter.



fig7-1.gif (12888 bytes)

Figur 2. Tabell 1


fig7-2.gif (13512 bytes)

Figur 3. Tabell 2

 

Innstillinger for den nye MyoTracTM:

Sett økningsbryteren til x10. Sett terskelinnstillingen til 5uV. Sett bryteren on/cont/thr til terskelverdien Sett interne brytere til off/off/abv/wide.

Hvis de røde lysene er tent når tyggemusklene og de relaterte musklene er avslappet, vrir du terskelbryteren mot klokken og til et høyere tall, slik at det grønne lyset tennes. På samme måte kan et lydfeedbacksignal som slås av, brukes som forsterkning til pasienten under avslapningstreningen. Når pasienten har slappet så mye at han/hun når et forhåndsvalgt nivå angitt med terskelbryteren, blir lydfeedbacken slått av. I dette tilfellet forsøker pasienten å få lydfeedbacksignalet til å være av så lenge som mulig. Når pasienten klarer å holde feedbacksignalet borte i minst 80 % av tiden, vris terskelbryteren litt ned. Dermed angir du at lydfeedbacken skal forsvinne ved et enda lavere muskelspenningsnivå (hvis signalet er lavere enn 10 uV, stiller du økningsbryteren på x1). Pasienten trener deretter på å få lydfeedbacksignalet til å forsvinne ved den nye terskelinnstillingen. Ved daglig bruk av feedback lærer pasienten å kjenne igjen sammentrekningen i tyggemusklene, og gradvis kan han/hun klare å slappe av i disse musklene ved behov.

En særlig effektiv behandlingsmåte som klinikere kan bruke i alle øktene, består i å forme bevissthet om muskler og avslapning. Etter at elektroden er festet på tyggemuskelen, får pasienten en 30-sekunders periode til å hvile eller fjerne forstyrrelser. I denne perioden blir han/hun oppmuntret til å svelge, endre stilling osv. I løpet av hver økt får pasienten ti forsøk på å kontrollere sammentrekningen i ansiktsmusklene (tabell 3). Du må bare gi verbal forsterkning når pasienten senker muskelpotensialet. Hvis EMG-aktiviteten senkes vesentlig, forsterker du den verbale tilbakemeldingen tilsvarende. Hvis EMG-aktiviteten bare reduseres litt, gir du pasienten tilsvarende belønning med mild, verbal forsterkning og formingsteknikker. (Forming er en gradvis utvikling av en riktig respons ved hjelp av små innledende forsøk – de første foreløpige trinnene som tas i riktig retning mot et bestemt mål.) Ved å bruke EMG-terskelinnstillinger og forsterkning er det mulig å forme en bestemt atferd, slik at den tilsvarer et ønsket mikrovoltnivå.

Det kan være nyttig å vise pasienten den opprinnelige asymmetrien mellom venstre og høyre tyggemuskel. MyoTrac2TM er et frittstående tokanals EMG-overvåkningssystem som likner på MyoTrac(TM), men som husker mulighetene for EMG- og datagrensesnitt. Disse enhetene gir en tydeligere grafisk visualisering av treningseffekten og kan registrere fremgangen fra en økt til en annen. Både MyoTrac2(TM), MyoDac2(TM), ProComp(TM) og FlexComp/DSP(TM) kan brukes sammen med IBM-kompatible datamaskiner.


fig7-3.gif (4498 bytes)

Figur 4. Tabell 3

En særlig effektiv overvåkingsprosedyre består i å sammenligne stressende og ikke-stressende stimuli. Når pasienten har satt seg, vurderer du aktiviteten i ansiktsmusklene under og umiddelbart etter en diskusjon om et tema som ikke er følelsesladet. Dette temaet kan for eksempel være aktiviteter som kan brukes til å fremme avslapning. Sammenlign muskelaktiviteten som registreres i den ikke-stressende perioden med den som måles etter en 3-5-minutters diskusjon om et følelsesladet tema. Dette temaet kan for eksempel være pasientens ansiktssmerter og hvilken effekt de har på hvordan pasienten fungerer i hverdagen. Legg merke til hvordan forskjellen mellom følelsesladet og ikke-følelsesladet materiale vises i de mikrovoltnivåene som registreres under EMG-overvåkningen.

Tilegn en del av hver behandlingsøkt til å korrigere pasientens dysponetiske ansiktsmuskelmønstre, som dokumentert i evalueringen av ansiktsmusklene. Atferd som går over til feil muskelspenning, kalles ofte dysponetisk.

Dysponetiske ansiktsmuskelmønstre kan for eksempel være å bite sammen tennene, skjære tenner eller klikke med tennene. De kan også bestå i kontakt mellom tennene ved tygging på kinn, lepper, blyanter, piper eller til og med tyggegummi. Dysponetiske mønstre kan også omfatte mindre tydelig aktivitet, for eksempel ubalansert pust eller feil holdning, sammentrekning av musklene i nakken, skuldrene eller toraks - som alle kan diagnostiseres og behandles med EMG-skannemetoder eller prosedyrer med flere målinger.

Eksempler på dysponetiske mønstre kan være nyttige. Mange pasienter med TMJ-problemer opplever gradvis og økende muskelasymmetri, som fører til smerte. I et forsøk på å holde smerten borte eller redusere smerten kan pasienten endre littegrann på kjevebenstillingen. Selv om denne justeringen i begynnelsen kan lette på smerten, fører den ofte til sårhet i andre muskler i fjeset og kjeven. Grunnen til dette er at det er slitsomt å dra og trekke i musklene på siden, særlig på motsatt side av ansiktet. Musklene blir ikke bare såre fordi de trekkes sammen, men også fordi de blir kortere. Denne ubalansen i musklene er ofte årsaken til smerter i mykt vev på stedene der muskelsmerten oppstår, i områder i nakken, hodet, ryggen og til og med i brystet.

 

Hjemmetrening med MyoTracTM

For å få en enda bedre behandlingseffekte er det veldig nyttig å bruke EMG-overvåkning på pasientens arbeidsplass eller hjemme. MyoTrac(TM) og MyoTrac2(TM) har en forsinket alarmfunksjon som lar muskelaktiviteten overskride terskelgrensen i fire sekunder før det lyder et varsel. Pasienten kan snakke normalt, gjespe og gjøre andre bevegelser, og ikke forstyrres av det kontinuerlige lydvarselet før muskelaktiviteten har vært over terskelverdien i mer enn fire sekunder.

Slik setter du den nye MyoTracTM-enheten i denne modusen:

1.     Sett bryteren off/cont/thr på terskelverdien
2.     Sett de interne bryterne på off/alarm/above/wide
3.     Be pasienten om å plassere en triodeelektrode over kjevemuskelområdet, slappe av i kjeven, passe på at stolpediagramvisningen er slik at det tennes to eller tre grønne LEDer til venstre for den gule LEDen, og deretter utføre dagligdagse aktiviteter. Denne prosessen gir kontinuerlig feedback og trening i et miljø som er hentet fra det virkelige liv.

Det er også funnet bevis på at nattovervåkning og en alarm som startes ved et angitt terskelnivå, kan bedre eller fjerne nattlig bruxisme. Hvis du vil stille inn MyoTrac(TM) til bruk om natten, følger du prosedyren over, men setter låsebryteren i batteriskuffen til ON. Dermed låses lyden, og pasienten vekkes når TMJ-aktiviteten overskrider terskelverdien i mer enn fire sekunder. Pasienten er tvunget til å slå av enheten og slå den på igjen. Hvis du ikke ønsker at andre skal plages av alarmen, kan du bruke høretelefoner.

 

Konklusjon

Aktiviteten i ansiktsmusklene kan formes til et ønsket mikrovoltnivå ved hjelp av EMG-biofeedback med terskelfunksjoner og forsterkning. Klinisk bevis dokumenterer at pasientene kan trenes opp i å løse opp og slappe av i tyggemusklene.6 Kontinuerlig, regelmessig trening vil gi langsiktig nytteeffekt og holde pasienten smertefri, selv i situasjoner som skaper spenning. Bruk av MyoTrac(TM) EMG til å overvåke og vurdere pasientens fremdrift er grunnleggende for at pasienten skal nå målet og for at behandlingen skal bli vellykket.

REFERANSER

  1. Dohrman RS, Laskin DM: An evaluation of electromyographic biofeedback in the treatment of myofacial pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc, 96:656-662, 1978.
  2. Cram JR, Steger JC: EMG scanning in the diagnosis of chronic pain. Biofeedback and Self-Regulation, 8:229-242, 1983.
  3. Schneider CJ, Wilson ES: Special Consideration for EMG Biofeedback Training. Wheat Ridge, CO: Foundation of Biofeedback Practice, Biofeedback Society of America, 1985.
  4. Hudzinski LG, Lawrence GS: Significance of EMG surface electrode placement models and headache findings. Headache, 28:30-35, 1988.
  5. Hudzinski LG, Lawrence GS: Myofacial Pain and the Temporomandibular Joint. In Cram JR (ed): Clinical EMG for Surface Recordings, 2nd ed. Nevada City, CA Clinical Resources, pp 329-351, 1990.
  6. Budzinski TH, Stoyva S: An electromyographic feedback technique for teaching voluntary relaxation of masseter muscle. J Dent Res, 52:116, 1973.
  7. Chaco J: Electromyograph of the masseter muscles in Costen's syndrome. J of Oral Med. 28: 45-46, 1973.
  8. Clark GT, Beemsterboer PL, Rugh JD: Nocturnal masseter muscle activity and symptoms of masticatory dysfunction. J. of Rehab., 8: 279-285, 1981.
  9. Gessel AH: Electromyographic biofeedback and tricyclic antidepressants in myofacial pain dysfunction syndrome: psychological predictors of outcome. J Amer. Dental Assoc., 91: 1048-1057, 1975.
  10. Glass AG, Rao SM: Bruxism: a critical review. Psych. Bulletin, 84: 767-781, 1977.
  11. Malamed BG, Mealiea WL, Jr.: Behavioral intervention in pain related problems in dentistry. The Comprehensive Handbook of Behavioral Medicine, Vol 2 (pp. 241-259). Culver City, CA, Spectrum Int., Inc, 1981.
  12. Scott DS, Lundeen TF: Myofacial pain involving the masticatory muscles: an experimental model. Pain 8: 207-241, 1980.

 

Copyright, 1997 The Biofeedback Foundation of Europe