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Incontinencia Fecal Y Urinaria El Uso de la Biorretroalimentación Electromiográfica en el Entrenamient de la Musculatura de la Base PelvianaJacques Corcos, MD Sir Mortimer B. Davis
Introduccion La incontinencia es una de los mayores problemas en el cuidado de la salud en Estados Unidos, lo que representa un gasto estimativo anual de 10,3 billiones de dólares. Los pacientes con este problema a menudo llevan una vida de desesperante inmovilidad y aislamiento social. La incontinencia es la segunda causa por la cual debe recurrirse a una nurse en el hogar geriátrico, porque aproximadamente el 50% de los residentes la sufren. Se estima que la cantidad de pacientes geriátricos con incontinencia puede iilegar a más del 80%, pero es más dificultoso estimar la incidencia en la población joven. Sandler (17) opina que solamente uno de cada doce pacientes con incontinencia repprtan sus síntomas a su médico. Un estudio realizado en Dinamarca (6) efectuado con un grupo de mujeres de 45 años demostró que el 22% sufría de incontinencia por estrés. El promedio del período de tiempo en que una mujer sufre de incontiencia y no consulta al médico es de 9 años. También se vio que solamente el tres por ciento de esas mujeres solicitarian atención médica para su problema. Un persistente mito es que la incontinencia es algo natural de la edad. En efecto, aproximadamente el 1,5% de los niños de 7 años tienen ese problema (18). La verdadera razón de la incontinencia se descubre muy raramente. Muchos factores combinados, además de la edad, pueden ser las causas, por ejemplo el estado hormonal, el parto, operaciones quirúrgicas previas, disfunción muscular, problemas físicos, medicación, etc.. Las tres formas principales de la incontinencia urinaria son, el estrés, el apremio y el desborde. Entre el cincuenta y el sesenta por ciento de los casos es incontinencia debida al estrés, la cual ocurre cuando la presión intra-abdominal actúa sobre la resistenci de la uretra. Entre el viente y el cuarenta por ciento es incontinencia por apremio, que consiste en la imposibilidad de inhibir la salida de la orina todo lo necesario hasta llegar al toilette luego de que se siente la necesidad de evacuar. Solamente entre el cinco y el diez por ciento son casos de incontinencia por desborde, lo cual sucede cuando la vejiga no se llena completamente a causa de obstrucciones o por péridad de reseistencia o vigor de los músculos de la vejiga, por lo cual se sobredistiende. Ello ocaciona una pérdida de orina frecuente y hasta en forma constante, y generalmente requiere tratamiento médico. La incontinencia por apremio o por desborde mejoran muchas veces con tratamiento farmacológico. Generalmente se usan drogas anticolinérgicas como potentes inhibidores de las contracciones, y los agentes bloqueantes pueden ayudar cuando la incontinencia es por desborde y como consecuencia de obstrucción del cuello de la vejiga, como ser la hipertrofia prostática. En muy pocos estudios se ha podido demostrar que la incontinencia por estrés ha mejorda con el uso de medicación (estrógenos, agentes estimuladores, etc.). La modificatión del comportamiento como una modalidad de tratamiento para la incontinencia urinaria sólo recientemente ha llamado la atención clínica en Norteamérica (1), mientras que en Europa los médicos han usado estas técnicas desde hace muchos años con un promedio muy alto de éxito. Los músculos de la base pelviana están integrados por el grupo Levator Ani que incluye los músculos pubococcygeus, puborectalis e ileococcigeus. El esfínter externo de la uretra como tambíen el esfínter anal están conectados con estos músculos y ambos reciben inervación pudendal. La Biorretroacción, en conjunción con ejercicios de contracción muscular, puede ayudar a fortalecer los músculos necesarios para mantener la continencia de la vejiga. En un buen estudio sobre la incontinencia (20), Tries estableció que el poder de la biorretroacción ayuda a los pacientes a desarroller un mayor sentido de control y dominio del funcionamiento de la vejiga y los intestinos, porque reduce sus temores, ansiedad, aislamiento y deseperanza. Un reciente artículo publicado en JAMA ha sido muy publicitado, lo cual incrementó el conocimiento público sobre este tipo de tratamiento. Un reciente informe sobre la incontinencia urinaria del Departemento de Salud y Servicios Humanos, Agencia de la Política para el Cuidado de la Salud e Investigación (23), recomienda que los tratamientos del comportamiento, como ser la biorretroacción, deben ser intendados antes de recurrir a la cirugía u otras técnicas invasivas. Los beneficios económicos de la biorretroacción fueron destacados en 1984 por Rodin, miembro del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (16), quien determinó que si uasban técnicas de biorretroacción para tratar la incontinencia en los ancianos podrían ahorrarse 13c billiones de dólares por año. Evaluación De Los Pacientes Con Incontinencia Antes de ser admitidos en un programa de biorretroacción los pacientes deben ser evaluados por un urólogo u otro especialista con experiencia en este campo. Algunas formas de incontinencia, aún una genuina incontinencia por estrés, pueden ser consecuencia de una enfermedad general (esclerosis múltiple, diabetes, etc.) o de una enfermedad local específica (carcinoma in-situ, cistitis intersticial, tuberculosis, etc.), las que no son apropiadas para el tratamiento con biorretroacción. No obstante, aun cuando la biorretroacción no puede mejorar la condición subyacente, puede mejorar la incontinencia. Antes de comenzar un programa de comportamiento, debe hacerse un control de por lo menos dos semanas de la vejiga o los intestinos. Este control debe ser diario y por escrito y deberá incluir la cantidad de accidentes de incontinencia, la actifidad asociada con los accidents y las evacuaciones normales y absorción de fluido. La evaluacijón debe incluir una revisión de la historia médica de los pacientes, un exámen faginal y/o rectal que evalúe prolapsos de vejiga y uretra, prolapsos rectales, tonicidad muscular y capacidad del paciente para controlar sus músculos pelvianos. Generalmente se requiere solamente en análisis y cultivo de orina, pero tambíen pueden ser útiles, según sea la historia clínica y el resultado de los exámenes físicos, un test urodinámico, un cistometrograma, punto de presión de fuga abdominal y/o de vejiga, radiografías y cistocopía.
Durante los exámens de pre-tratamiento, el profesional idóneo dará al paciente información educativa y le explicará el uso del equipo, incluyendo el sensor y su localización. Algunos pacientes expresan su preocupación respecto de la esterilización adecuada de los sensores vaginal y rectal. El uso de sensoresindividuales ayudará a reducir esa preocpación. Si se usan los sensores PerryMeter™ (figural), el paciente no necesita desvestirse, y si se siente capaz se le puede permitir insertar el sensor él mismo, teniendo cuidado de que el extremo más grande quede fuera de la vagina o del recto. Si se usa el sensor rectal en ancianos o en niños pequeños, algunos médicos recomiendan que solamente alguien con el apropiado entrenamiento o licenciatura realice un éxamen digital previo para descartar obstrucciones, aún cuando los sensores no penetran muy adentro del recto. Luego, tomando el sensor (que habrá sido previamente untado con gel quirúrgico en el extremo) con una mano se lo inserto mientras se usa un dedo de la otra mano para distender la abertura anal. Se coloca muy suavemente el sensor en el orificio hasta que quede fuera solamente el bulbo. El uso de electrodos EMG de superficie (9, 10) requiere en cambio que el paciente se desviat parcialmente. Estos electrodos son particularmente útiles en pediatría, y se ha demostrado que tienen tanta capacidad de registración como los electrodod aciculares (9, 10). Los dos electrodos activos se colocarán directamente en las adyacencias el ano, y el de descarga a tierra se colocará en cualquier lugar cercano (figura 2).
Muchos especialistas lo consideran muy útil para evaluar y registrar las líneas de base en reposo iniciales y las contracciones voluntarias. A continuación, se detalla el procedimiento a seguir: El paciente, completamnete vestido, es sentado en un reclinador. Luego se conecta el sensor al instrumental EMG (figuras 1. y 2.). Usando uno de estos instrumentos la información de línea de base es reunida por los niveles de EMG en reposo de los músculos de la base pelviana. Los niveles de EMG en reposo deben ser tomados a por lo menos un intervalo de 1-3 minutos (típicamente por debajo de 2 uV rms). Luego se le requiere al paciente que contraiga los músculos pelvianos. Algunos médicos sugieren una visualización tratando de detener un flujo de orina mientras se evacua y retener la contracción por 10 segundos (típicamente 10-20 uV rms en controles). A cada contracción voluntaria le sigue un período de relajación de 10 segundos. Es importante que los músculos pelvianos estén aislados y que los músculos accesorios de la piernas, abdomen y nalgas no se contraigan. El clínico generalmente puede observar esto, pero puede ser utilizado un segundo canal de EMG para monitorearla actividad no deseada de la región abdominal. El médico solicitará al paciente que contraiga-relaje los músculos pelvianos de cuatro a seis veces. Estas contracciones voluntarias serán observadas en amplitud máxima, en el promedio de amplitud de los 10 segundos, restablecimiento y fatiga. Los niveles en reposo se observarán en cada espasmo, como también el intervalo de tiempo que va de la relajación a la máxima amplitud de la relajación voluntaria y el intervalo de tiempo que para volver al nivel de reposo. Estas mediciones, llamadas "latencias" son típicamente 0,5 segundo para la contracición y 1.0 segundo para la relajación (14). Si se está usando un programa computarizado, se puede obtener el tiempo de display en la plantella poligráfica individual durante dos minutos, luego de los cuales se pueden recavar los datos o imprimirlos. Tecnicas De Biorretroaccion Para Ejercicios De Los Musculos Pelvianos La Biorretroacción para el tratamiento de la incontinencia urinaria fue considerada por primera vez por Arnold Kegel en los años 40'. Los ejercicios de contracción muscular realizadas sinla asistencia de la EMG puede llevar a la contracción de otros músculos, como ser los abdominales, de las nalgas y muslos, lo cual lleva a la fatiga y sobrepresión en la vejiga. Muchos investigadores han comprobado que el monitoreo con EMG de la musculatura de la base pelviana utilizando electrodos de superficie producen actividad muscular que puede ser latamente correlacionada con la producida por electrodos aciculares finos insertados directamente en los músculos dela pelvis (4, 11). La EMG de superficie ha demostrado ser altamente efectiva en le tratamiento (3, 7, 12, 19). El tratamiento en le hogar con biorretroacción demostró aumentar significativamente la mejoría por la reducción de síntomas y la eliminación de la incontinencia urinaria en comparación con los ejercicios de Kegel solos o en conjunción con un aparato resistivo. A través del aprendizaje prueba-error, la biorretroacción EMG permite aislar solamente los músculos pelvianos. Si se usa un instrumento de doble canal como el MyoDac 2™ de sistema computarizado o dos unidades MyoTrac™, los electrodos pueden ser colocados sobre el músculos abdominal a mitad de camino entre el ombligo y el pubis, para ayudar al pciente a evitar su contracción durante el ejercicio de los músculos pelvianos. Existen muchos métodos para tratar la musculatura de la base pelviana (fig. 3). Las contracciones máximas serán hechas por 5-10 segundos por vez con períodos de descanso de 10 segundos. Estas serán repetidas muchas veces, hasta que la contracción comience a demostrar fatiga o cuando el paciente comience a compensar con musculatura accesoria. El tratamiento de resistencia tipo se hará con contraccciones sub-máximas retenidas por períodos cad vez más largos, por ejemplo, una contracción retenida en un 50% durante 30 segundos o más. La velocidad de restablecimiento se obtiene en varias contracciones repetitivas en un marco de corto tiempo, por ejemplo, 10 contracciones sucesivas realizadas en 10 segundos. Se puede hacer una contracción progresiva, solicitando al paciente que contraiga y relaje gradualmente. El tiempo total de biorretroacción es de aproximadamente 15 segundos. El tiempo empleado para el tratamiento depende del paciente yu su respuesta. Una revisión de los datos obtenidos combinada con una sesión de biorretroacción debería ser realizada cada 7-10 días con la asistencia del profesional interviniente. Al paciente se le requiere que trabaje en su casa todos los días y realice dos o tres sesiones de EMG y de 5 a 10 ejercicios de contracción muscular adicionales no instrumentadas. Estos últimos deben consistir de tres series de ejercicios de contracción y relajación por sesión par comenzar. Durante las semanas subsiguientes estos ejercicios se practicarán incrementando el número de repeticiones y el esfuerzo.
Se puede disponer de diversas posibilidades de monitoreo por instrumentos, entre los cuales.
Aún cuando cualquiera de los instrumentos provee retroacción adecuada, para los entrenameintos--especialmente en el hogar--, recomendamos el MyoTrac™ o el MyoTrac-C™, ambos de Thought Technology's, los cuales incorporan ambos tonos, umbral-entrada y biorretroacción de "Led bargraph". Para la evaluación clínica es muy útil el MyoDac 2™ de doble canal computarizado. Todos los instrumentos están provistos del sensor MyoScan™, que puede ser conectado al sensor PerryMeter™ vaginal EMG para mujeres o a un sensor PerryMeter™ anal para hombres. Se pueden usar también electrodos de superficie EMG. Se pueden colocar perianalmente electrodos par infantes EMG, que son pequeños y pueden untarse previamente con gel quirúrgico, y el electrodo a tierra se puede colocar en las cercanías del año. El MyoTrac™ de biorretroacción EMG ayuda al paciente a entrenar la musculatura pelviana para reforzar una apropiada actividad de éstos músculos. Para acelerar al aprendizaje los equipos con umbral-entrada están preparadods para elevar el nivel de la actividad muscular requerida. Las LEDS rojas (por encimas del umbral-entrada) y el tono proporcional premian al paciente por la consistiencia y calidad de su esfuerzo. Entrenamiento De La Base Pelviana Con El Myotrac™
Deben continuarse las anotaciones diarias de los episodios de incontinencia, el gradode actividad durantre el episodio, y también las evacuaciones sin accidentes. Es imperativo que le pacinte continúe los ejercicios de contracción muscular aun cuando los síntomas hayan desaparecido. Conclusion La incontinencia es un desorden extremamente prevalente. La biorretroacción ha tenido un gran impacto sobre la incontinencia debido a la facilidad de su uso, bajo costo y un muy alto grado de éxito. La biorretroacción EMG puede también ser usada por muchos pacientes en su hogar con buen resultado. Aun cuando varíe el tiempo de tratamiento, en muchas personas pueden restablecerse la continencia en 4-8 semanas en ambos casos (incontinencia urinaria o fecal) utilizando las técnicas descriptas en este protocolo que combina la evaluación clínica y el tratamiento con al biorretroacción EMG. References
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