Ustabil skulder

Biofeedback-trening av de eksterne dreiemusklene for å midtstille leddhodet hos pasienter med ustabilitet og/eller smerte i fremre skulder

Linda Saboe, B.P.T., M.C.P.A.
Judy Chepeha, Bsc.P.T., M.C.P.A.
David Reid, M.D., M.Ch.H., F.R.C.S.
Gary Okamura, M.D.
Michael Grace, Ph.D, P. Eng
The Glen Sather Sports Medicine Clinic, and the Division of Orthopaedics.
The University of Alberta

Innledning

Ustabilitet og impingement (innklemming) i fremre skulder er vanlige problemer hos idrettsutøvere. Disse problemene forbindes med overanstrengelse, løshet i leddet, posttraumatisk dislokering og muskelubalanse. Vanligvis har dette blitt behandlet som klinisk atskilte enheter, men det er nå akseptert at det finnes betydelig overlapping mellom funksjonell ustabilitet og impingement i fremre skulder(1-3).

Inntil nylig har rehabiliteringsprogrammene lagt vekt på å styrke subscapularis, fordi man har trodd at denne muskelen har gitt støtte til fremre skulder og forhindret subluksasjon av det fremre leddhodet(4-6). Turkel (1981) har påvist at subscapularis ikke klarer å dekke det fremre leddhodet ved abduksjon og ekstern rotasjon(7) og Garth rapporterer at interne rotasjonskrefter faktisk bidrar til fremre dislokering(2). Disse funnene gir en forklaring på hvorfor tallene for mislykket behandling er så store ved bruk av tradisjonelle rehabiliteringsprogrammer(8-11).

Jobe og Perrys elektromyografiske arbeid viser at de eksterne rotatorene, og særlig infraspinatus, er de primære dynamiske stabilisatorene for fremre skulder ved abduksjon og bevegelser over hodet(12-14). Denne dynamiske stabiliteten oppstår ved at det hindres bevegelse fremover i leddhodet i glenoid fossa.

I 1988 ble det utviklet en behandlingsmetode som utnyttet én-kanals elektromyografisk biofeedback. Den har vært fortløpende testet og forbedret gjennom kontrollerte kliniske forsøk ved University of Alberta. Dette programmet utnytter målrettet muskel-feedback for å perfeksjonere motoriske ferdigheter. Ved elektronisk overvåkning og forsterkning av aktiviteten i de eksterne rotatorene under en apprehensjonsbevegelse med umiddelbar visuell og hørbar feedback til pasienten, endres eller formes utførelsen av bevegelsen. Dette programmet, som legger større vekt på muskelkontroll enn styrke, krever motivasjon, trening og livslang rutine for å opprettholde det fastlagte engramet og kontrollere skulderstabiliteten.

Bruke en-kanals systen for EMG-Biofeedback

MyoTrack er et én-kanals system for EMG-biofeedback fra Thought Technology. Det gir verdifull hjelp til å oppnå riktig ekstern rotatoraktivitet. Pasientene får visuell og hørbar feedback ved riktig muskelaktivitet. Den unike MyoScan-sensoren forsterker muskelsignalene der de fanger dem opp. Dette gir utmerket følsomhet, uten bruk av elektrisitet (se figur 1 og 2).

 

Behandling med en-kanals Biofeedback

1.     Elektrodeplasseringen er avgjørende. Bruk engangs triodeelektroder og fest sensoren bak skulderkammen. De to aktive elektrodene skal plasseres parallelt med muskelfiberretningen. Ikke plasser dem over den bakre deltamuskelen. Økt aktivitet i denne muskelen vil drive leddhodet fremover. Pasienten er koblet til biofeedback-enheten under treningen og må trene hjemme, både med og uten enheten. Ved hjemmetrening kan terapeuten plassere et vannfast merke på huden der elektrodene skal plasseres.

Figur 1. Innstillinger for innvendig panel

Figur 2. Innstilling for terskel og økning

 

2.     Hvis du vil bestemme innstillinger for terskel og økning, ber du pasienten om å bøye skulderen fremover til 70 grader, med økningsbryteren på X1. Deretter vrir du på terskelbryteren til den gule LEDen tennes. Hvis aktiviteten er større enn 10 uV ved 70 grader, setter du økningsinnstillingene på X10. Be pasienten om å bøye skulderen fremover til 70 grader igjen, mens du vrir på terskelbryteren til den gule LEDen tennes.

3.     Kontroller at skulderen er i en smertefri, nøytral posisjon, at terskelbryteren står på CONT, at volumet er på et behagelig nivå (med eller uten høretelefoner) og at bryterne for terskelkontroll og økning er i samme posisjon som de ble satt i tidligere, i trinn 2. Be pasienten om å bruke den visuelle og hørbare feedbacken til å øke EMG-aktiviteten til godt over den gule LEDen. Dette gjøres ved å stramme rotatorcuff-musklene i nøytral posisjon for å skyve og holde leddhodet bakover (figur 3). Dette er viktig og må utføres på en vellykket måte 100 ganger (ti ganger ti) før du går videre til aktiv bevegelse. Mange gjentakelser gir utholdenhet. Denne metoden er ganske trettende. Det kan ta flere økter før pasienten kan gå videre til trinn 4.


 Figur 3. Lær sammentrekning i nøytral posisjon

  1. Sett terskelen på det dobbelte av verdien som ble oppnådd i trinn 2. Plasser pasientens albue i 90 graders vinkel (figur 4). Be pasienten om å bøye den adduserte og nøytralt roterte skulderen fremover til 90-100 grader. Mens skulderen bøyes til mellom 70 og 90 grader får du pasienten til å stramme rotatorcuff-muskelen slik at terskelinnstillingen nås. Den er nådd når lysene til høyre for det første gule lyset tennes. Hvis pasienten kjenner smerte eller får en følelse av subluksering, stanser dere og starter på nytt med en mindre bevegelsesbue eller med reduserte terskelinnstillinger. Hvis pasienten kan utføre 100 vellykkede gjentakelser etter hverandre, økes terskelen og/eller bevegelsen som vist i figur 5.


 Figur 4. Bøying forover til 90-100 grader

 

Bevegelsesprogresjon

Når pasienten mestrer hvert av nivåene, går dere videre til følgende øvelser:

a) Fremoverbøying med rett albue.


Figure 5.

b) Fremoverbøying med økt ekstern rotasjon.
c) Abduksjon med bøying som øker til strekking av albuen
d) Abduksjon med strekking av albuen, med økt ekstern rotering.
e) Abduksjon fra strekking.
f) Abduksjon fra strekking med økt ekstern rotasjon.
g) Pasienten strekker seg etter objekter bak ryggen eller over hodet.
Når ovennevnte progresjon av stadig vanskeligere oppgaver er fullført, går dere videre til aktiviteter som er spesifikke for idretten eller arbeidsoppgaven som forårsaket problemet. Bryt ned bevegelsen i mindre deler og introduser mottaks- eller kasteaktiviteter for å forberede en gradvis overgang til normal aktivitet (figur 6 og 7).


Fig. 6.

Fig. 7.

ANDRE ØVELSER

Hvis pasienten er generelt svak, får du hun eller han til å gjøre øvelser med stadig større motstand. Bruk pushups for serratus anterior (med armene abdusert) og eksterne rotasjonsøvelser med operasjonsslanger som motstand. Unngå motstandsøvelser som belaster i impingement-posisjon (figur 5). Alle smertefrie aktiviteter tillates og oppmuntres. Pasienten trenger to til tre uker med fysioterapitrening. I tillegg trengs det et livslangt hjemmetreningsprogram for å opprettholde engram. Det kan være ønskelig for pasienten med oppfriskende kurs nå og da.


Figur 8. Ustabilitet og impingement er forbundet med hverandre

 

KONKLUSJON

Dette programmet legger vekt på muskelkontroll. Oppbygging av styrke er viktig, men kommer i andre rekke. Elektrodeplasseringen er avgjørende. Biofeedback-programmet er fysisk og mentalt krevende. Derfor er det viktig å gi tilstrekkelige hvileperioder og tilstrekkelig oppmuntring. Sen og forsiktig progresjon er vanligvis nødvendig. For at programmet skal være vellykket er det viktig at både terapeuten og klienten er engasjerte.

 

REFERANSER

  1. Rowe CR: Factors related to recurrences of anterior dislocation of the shoulder. Clin Orthrop 20:21, 1961
  2. Garth W, Allman F. Armstrong W: Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports. Am J Sports Med 15:579-585, 1987.
  3. Reid D, Saboe L, Burnham R: Current research of selected shoulder problems. In: Donatelli R. (Ed.) Physical Therapy of the Shoulder. Churchill Livingston, New York, 1987
  4. Magnusson PB: Treatment of recurrent dislocation of the shoulder. Surg Clin N Am 25:14-20, 1945.5 Adams JC: Recurrent dislocation of the shoulders JBJS 30B(1) 26-38, 1948.
  5. De Palma AF: Factors influencing the choice of a modified Magnusson procedure for recurrent anterior dislocation of the shoulder. Surg Clin N Am 43: 1647-1649, 1963.
  6. Turkel S, Ithaca M, Panio M, et al: Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. JBJS 63A:1208-1217, 1981.
  7. Rowe C. Zarins B: Recurrent transient subluxation of the shoulder. JBJS (Am) 63A:863-871, 1981.
  8. Hastings D, Coughlin L: Recurrent subluxation of the glenohumeral joint. Am J Sports Med 9:352-355, 1981.
  9. Simonet W, Cofield R: Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 12:19-24, 1984.
  10. McLaughlin HL, Cavallaro WU: Primary dislocation of the shoulder. AM J Surg 80:615-621,1950.
  11. Perry J, Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics and tennis. Clin Sport Med 2(2):247-270, 1983.
  12. Jobe F, Tibone J, Perry J, et al: An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching. Am J Sport Med 11:3-5, 1983.
  13. Gowen I, Jobe F, Tibone J, et al: A comparative electromyographic analysis of the shoulder during pitching. Am J Sport Med 15:586-590, 1987.

 

Copyright, 1997 The Biofeedback Foundation of Europe