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La Spalla Instabile L'utilizzo del biofeedback EMG per il training dei rotatori esterni con obbiettivo il riallineamento della testa omerale nei pazienti sofferenti di instabilità e/o dolore alla zona anteriore della spalla.Linda Saboe, B.P.T.,
M.C.P.A. Introduzione L'instabilità anteriore della spalla e l'intrappolamento sono i sintomi più frequentemente riferiti da coloro che esercitano attività sportive,assieme a sovraffaticamento,dislocazioni post-traumatiche e sbilanciamenti muscolari.Attualmente queste sindromi vengono trattate come entità cliniche a se stanti,anche se si sta rapidamente diffondendo l'idea che esista una relazione considerevole tra l'instabilità funzionale e l'intrappolamento anteriore(1-3). Fino a poco tempo fa,i programmi riabilitativi enfatizzavano il rinforzo del muscolo sottoscapolare,dato che si riteneva che questo muscolo,fornendo un sostegno anteriore,potesse impedire la sublussazione anteriore della testa omerale(4-6).Turkel (1981) ha dimostrato che il sottoscapolare non è in grado di trattenere la parte anteriore della testa omerale in abduzione e in rotazione esterna (7),ed uno studio di Garth(2) dimostra che le forze di rotazione interna contribuiscono allo spostamento anteriore di tale zona.Questi risultati spiegano i frequenti insuccessi dei programmi riabilitativi tradizionali (8-11). I lavori elettromiografici di Jobe e Perry (12-14)identificano i rotatori esterni,ed in particolare il sottospinale,come i principali stabilizzatori dinamici anteriori principali della spalla durante l'abduzione e nel movimento di sollevamento del braccio al di sopra della testa,in quanto impediscono la dislocazione in avanti della testa omerale. Nel 1988 è stato sviluppato un protocollo riabilitativo che utilizza un'apparecchiatura elettromiografica con biofeedback ad un canale;esso è stato poi testato clinicamente all'Università di Alberta (Canada).Questo programma utilizza la tecnica del biofeedback che prevede per il paziente degli obbiettivi di lavoro da raggiungere per perfezionarie le sue abilità motorie.L'apparecchiatura in questione è un elettromiografo di superficie ad un canale con risposta sia acustica che visiva. Il programma ,che enfatizza il controllo del muscolo piuttosto che il suo rinforzo,richiede motivazione da parte sia del paziente che del terapista ed un allenamento continuo per mantenere gli obbiettivi raggiunti. Myotracä:EMG di superficie ad un canale con biofeedback acustico e visivo L'EMG ad un canale Myotracä è un ottimo ausilio per il recupero della normale attività dei rotatori esterni.Effettivamente il paziente può controllare totalmente il proprio muscolo "vedendolo" e "ascoltandolo" durante le contrazioni. La sonda EMG è costruita con una tecnologia tale da trasmettere il segnale elettrico senza alcun tipo di distorsioni e libero da interferenze esterne (v.figg.1 e 2). Biofedback ad un canale Programma Terapeutico
Fig.2 Le dimensioni di Myotrac sono contenute da permettere la migliore maneggevolezza ma al tempo stesso ottimali per un'immediata visualizzazione.
Fig.3 Insegnando la contrazione in posizione neutra
Tenendo flessa la spalla far contrarre la cuffia dei rotatori e cercare di illuminare i led rossi il più possibile muovendo la spalla tra 70 e 90°.Se il paziente avvertisse dolore o senso di sub-lussazione ,fermarsi,far rilassare il paziente e riprovare con un arco di movimento inferiore e/o con un valore di soglia inferiore. Al momento che il paziente riesce a raggiungere le 100 contrazioni,aumentare l'arco di movimento e/o il valore della soglia.(fig.6).
Fig.4 La terapista istruisce il paziente sul programma riabilitativo L'esercizio prosegue Al raggiungimento dell'obbiettivo prefisso al punto 3,l'esercizio progredisce attraverso i seguenti step: a) Flessioni con la spalla in avanti ed il gomito steso.
Fig.5 Evitare esercizi che producono dolore o che potrebbero provocare delle lesioni:l'istabilità e la possibilità di lesione sono in stretta relazione fra di loro. b) Flessioni con spalla in avanti e aumento della rotazione esterna. c) Abduzioni con flessioni ,progredendo all'estensione del gomito. d) Abduzioni con estensioni del gomito aumentando la rotazione esterna. e) Abduzioni da flessione. f) Abduzioni da flessione aumentando la rotazione esterna. g) Raggiungimento di oggetti posti posteriormente alla spalla o al di sopra della testa. Una volta esercitato il paziente come ai punti precedenti,si può passare al biofeedback su attività sportive specifiche o su posizioni che provocano difficoltà.Scomporre il movimento in parti ben distinte ed introdurre esercizi che simulano l'"acchiappare" qualcosa o il "gettare" qualcosa in preparazione ad un graduale ritorno allo sport. (figg.7,8)
Fig. 6. Attività progressive
Fig. 7. Altri tipi di esercizio ISe il paziente dovesse presentare dei sintomi di debolezza generale,istruirlo con esercizi progressivi di resistenza. Includere prove isometriche per il serrato anteriore con il braccio addotto cercando di non caricare troppo il muscolo in posizioni che potrebbero provocare lesioni (fig.5):si devono infatti incoraggiare tutte le attività esenti da dolore . Il programma terapeutico prevede inoltre due o tre settimane di fisioterapia,e un lungo allenamento domestico per mantenere la forma raggiunta .Si consiglia il paziente,una volta riabilitato di farsi seguire dal terapista di tanto in tanto per mantenere soprattutto un contatto psicologico ed evitare riacutizzazioni.
Figure 8. attività progressive Conclusioni Il programma di riabilitazione enfatizza il controllo del muscolo piuttosto che il suo rinforzo.Da tener presente che il punto di posizionamento dell'elettrodo è fondamentale per una corretta informazione EMG.Il metodo del biofeedback presenta delle forti caratteristiche psicologiche e implica uno stretto legame con il terapista.I risultati ottenuti con questa metodologia sono incomparabili rispetto a quelli raggiunti con le terapie tradizionali. BIBLIOGRAFIA
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