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SINDROME DE DOLENCIA ROTULO-FEMORAL El uso de la Biorretroalimentación Electromiográfica para el tratamiento del músculo Vastus Medialis Obliquus (VMO) en pacientes con dolor rótulo-femoralCharles R.Felder, PT, SCS, ATC INTRODUCCION El dolor rótulo-femoral es una dolencia que afecta a una persona de cada cuatro de la población en general (11).Es causada por una variedad de factores que incluyen una anormal mecánica más baja de un miembro, insuficiencia del músculo Vastus Medialis Obliquus (VMO), estructuras laterales endurecidas y actividades físicas inapropiadas. La condición se desarrolla gradualmente y se caracteriza por un dolor difuso en el área de la rótula. El dolor es un factor muy significativo ya que puede alterar la función e inhibir la actividad muscular. Un dolor de rodilla precedente a menudo se diagnostica como condromalacia de la rótula (7,9,12). Este diagnóstico solamente es correcto en el caso de una rótula lenificada y fisurada bajo superficie, la cual puede verse en una artrotomía, artroscopía o con un artrograma (5,3). A menudo señales no patológicas están presentes en pacientes que, no obstante, se quejan de dolor severo e inhabilidad funcional(1), especialmente durante actividades deportivas, cuando suben escaleras o están sentados durante mucho tiempo. El dolor rótulo-femoral puede ser una condición difícil de tratar. Las fibras del VMO se insertan en la rótula en un ángulo de 50-55° desde el plano sagital (17)(ver Fig.1.) El VMO está activo durante el desplazamiento total de la rodilla y es el único medio dinámico estabilizador de la rótula (8). La insuficiencia del VMO contribuirá al desplazamiento lateral de la rótula (4,6). El tratamiento del VMO es importante para prevenir el desplazamiento laterial de la rótula y eliminar la disfunción rótulo-femoral.
Figure 1. VMO insertion into patella Estudios de Electromiograma (EMG) realizados en rodillas sanas demostraron que la relación entre el VMO y la actividad del Vastus Lateralis (VL) es de 1:1, y que la actividad del VMO es de índole tónica (13). En rodillas con dolencias rótulofemorales la relación VMO:VM es menor de 1:1 (10,13) y la actividad del VMO puede ser el resultado de un desgaste asimétrico del músculo Quadriceps (Q). Spencer y otros (16) reportaron que el Quadriceps toma 20-30 ml de fluido para inhibir el VMO, mientras que son necesarios 50-60 ml de fluido para inhibir la actividad del VL. Esta asimetría causa el desplazamiento lateral de la rótula, la cual es una causa muy común del dolor rótulo-femoral. MANEJO DE LA DOLENCIA ROTULO-FEMORAL El manejo de la dolencia rótulo-femoral involucra: primero, un cabal análisis del problema para identificar los factores contribuyentes; y segundo, corregir esos problemas. El plan MacConnell para el tratamiento rótulo-femoral (11) está dirigido a cada uno de los componentes que contribuyen a la dolencia rótulo-femoral. Si se constatan mecánicas más bajas de un miembro, se corrige la orientación rotular por medio de un vendaje, y los músculos específicos son entrenados para optimizar el control dinámico. El vendaje de la rótula en su lineamiento correcto contribuye a acrecentar la actividad del VMO, aumenta el desarrollo del impulso rotativo y decrece el dolor(11). La EMG se usa para demostrarle al paciente el desequilibrio del músculo. El énfasis del tratamiento está puesto en el mejoramiento del tiempo de contracción del VMO. El tratamiento del músculo ha demostrado ser específico a la posición del miembro, ángulo de la articulación y la velocidad, tipo y fuerza de la contracción (15). El propósito del tratamiento es adquirir una nueva destreza motora, que será incorporada a las actividades funcionales.(11). Un tratamiento específico permite un cambio en la relación de la tensión longitudinal del músculo agonista (VMO) y el antagonista (VL). Durante el tratamiento el paciente puede usar el EMG portátil para ayudar a monitorear las pautas de estimulación del VMO y del VL. Este es usado ya sea en una situación clínica o como parte de un programa en el hogar especificado en el Plan MacConnell para el tratamiento rótulo-femoral. A medida que el control del VMO mejora, el entrenamiento va progresando y va agregando actividades funcionales como subir escaleras, agacharse, actividades deportivas vocacionales, siempre que el paciente no experimente dolor. (ver fig.2). El objetivo del tratamiento es conseguir una posición óptima de la rótula pasivamente mediante un vendaje, hasta que pueda ser realizado el entrenamiento de los músculos. El vendaje debe ser discontinuado cuando el paciente retoma el control muscular de la rótula. En muchas instancias el problema está relacionado con la regulación del tiempo de los músculos, y ello a menudo sólo puede ser demostrado por medio del EMG. El EMG portátil provee al paciente de una inmediata retroacción de la activación del VMO. Por ejemplo, el bailarín de ballet puede monitorear la estimulación del VMO en un pié; el jugador de tenis puede asegurarse de que su VMO está activado mientras está golpeando la pelota, y el jugador de basketball puede poner en movimiento el VMO mientras practica saltos, etc.
Figure 2. Training Exercises Motivar al paciente no es difícil si el paciente comprende los mecanismos subyacentes que causan el problema. El tratamiento se vuelve una parte integral de su vida diaria. La destreza se acrecienta y se mantiene con la práctica. CASO HISTORICO Un hombre de 35 años de edad se quejaba de síntomas dolorosos rótulo-femorales. Tenía una historia de subluxación de rótula y había sufrido una menisectomía medial artroscópica ocho años atrás. Los rayos X revelaron cambios de artritis precoz. Su ocupación como fotógrafo le requería caminar, encorvarse y agacharse con mucha frecuencia. Su primera queja fue que sentía dolor cada vez que se agachaba en su trabajo y cuando realizaba deportes, especialmente tenis, esquí en la montaña y softball. Los exámenes objetivos mostraron un aumento del ángulo del Quadriceps, pies planos, menor tamaño del VMO y baja regulación del tiempo del VMO hacia el VL. Bajar escaleras y agacharse parcialmente le provocaban dolor. La orientación de la rótula reveló una inclinación anteroposterior, inclinación lateral y rotación externa. Las estructuras laterales estaban endurecidas, lo cual era demostrado por decrecimiento del deslizamiento de la rótula y su inclinación. La rodilla del paciente fue vendada para corregir la orientación de la rótula. El vendaje hizo que ya no sintiera dolor al bajar escaleras y agacharse parcialmente. Se le informó que padecía un estiramiento localizado de las estructuras laterales. Se le aplicó el EMG al VMO y se implementó un programa de entrenamiento para mejorar primero la regulación del tiempo del VMO y más tarde la resistencia del VMO. La retroacción EMG ayudó al paciente a cambiar la pauta de estimulación de su VMO. Esta retroacción instó en él la activación de la contracción del VMO temprana, más fuerte y más larga. El paciente se entrenó en su hogar con frecuencia y por cortos períodos, y eliminó totalmente los síntomas en seis semanas. Necesitó un total de tres visitas clínicas. Un seguimiento de un mes reveló que continuaba mejorando y con ausencia de síntomas. El paciente había vuelto a todas sus actividades funcionales. USO DEL EMG MyoTracDE BIORRETROALIMENTACION El monitor EMG MyoTracde Bioretroacción ayuda al paciente a adiestrar el VMO por el refuerzo de una apropiada actividad del VMO y el monitoreo de la fatiga. Para acelerar el aprendizaje, la escala de lectura y el umbral de entrada están aumentados para elevar el nivel de dificultad. Las luces rojas o los sonidos recompensan al paciente por la consistencia y calidad del esfuerzo realizado. Parte Interior
Figure 3. Parte Interior
Parte Exterior
Colocación del electrodo
TECNICA PARA EL ENTRENAMIENTO DEL VMO Colocar el monitor EMG en "X 10" y girar el dial de entrada hasta "0,5". Si aparecen las luces rojas cuando la pierna está distendida, debe girarse el dial a la derecha, hacia los números altos, hasta que aparezcan las luces verdes. Si no vuelven a aparecer las luces rojas cuando el paciente realiza esfuerzo y el dial de entrada está en "0,5", significa que la unidad está abierta y ajustada en un valor más alto (por ej. "X1). Una vez que aparecen las luces verdes, el paciente realiza una contracción del Quadriceps, activando el VMO antes que el VL. Las luces rojas indican que la contracción deseada se ha reealizado. Es necesario asegurarse de que el paciente está obteniendo una calidad de contracción del VMO con una actividad mínima del VL. Para conseguir el máximo de beneficio del ejercicio, se requiere un esfuerzo para activar el LED y el sonido. Téngase en cuenta que la calidad de la contracción, antes que su cantidad, es de suma importancia. Si el dial de entrada vuelve a "10" y el paciente encuentra que todavía le resulta fácil realizar una contracción del VMO y activar las luces rojas, la escala interior de lectura debe llevarse hasta "X 100" y la entrada hasta "0,5". El paciente progresa con el uso del Myotracpara monitorear la función del VMO en todos los entrenamientos funcionales que realice. El paciente aprende a identificar la fatiga del VMO durante el tratamiento y detendrá el ejercicio cuando sienta fatiga, dado que el entrenamiento no debe continuar en condiciones inapropiadas. Retomará el entrenamiento después de un breve descanso, asegurándoses de que el VMO se ha restablecido antes o al mismo tiempo que el VL. El monitoreo simultáneo del VMO y el VL con un EMG de doble canal, permite comparar la regulación del tiempo de la contracción y ayudará en el entrenamiento con el componente de regulación del tiempo del paciente. La pauta de estimulación puede ser monitoreada por dos unidades MyoTracusadas simultáneamente: una para monitorear el VMO y otra para monitorear el VL. Alternativamente se puede usar un Myo Dac de doble canal para monitorear ambos músculos. El Myo Dac es un sistema de monitoreo a doble canal similar al Myotrac_, pero con capacidad interfásica computarizada. Con la ayuda de una computadora IBM compatible, puede usarse para demostrar al paciente la simetría inicial entre el VMO y el VL, además de permitir una más fácil visualización gráfica del efecto del tratamiento. El software del MyoComp, que viene con el aparato, también permite el registro de la actividad muscular inicial del paciente y el progreso del tratamiento a medida que avanza. El informe puede ser impreso a los fines de tener documentación. CONCLUSION La evidencia clínica demuestra que los músculos pueden ser entrenados específicamente para alinear la rótula (11). Un entrenamiento regular y continuado producirá efectos beneficiosos a largo término, yn el paciente estará libre de dolor aún cuando participe en actividades que demanden el accionar de la articulación rótulo-femoral. Usar el MyotracEMG para monitorear el VMO y evaluar el progreso del paciente es la clave del éxito. N. del T.: Los números que figuran en el texto entre paréntesis corresponden a las "Referencias" que incluyen el artículo. Copyright Thought Technology Prohibida la reproducción total o parcial de la presente obra. REFERENCES
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